Неонатальный холестаз: клиническая картина и диагностика

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина

Симптомы при любой форме холестаза
желтуха
ахоличный стул: белый, серый, глиняного цвета
тёмная моча
гепатомегалия
нарушение прибавки в весе и росте

Важно: при использовании смесей со среднецепочечными триглицеридами серый цвет стула может имитировать ахолию → необходимо уточнить вид вскармливания.
______
КР РФ Неонатальный холестаз, 2025
Ахоличный стул
Осложнения холестаза
высокая концентрация в сыворотке крови билирубина и желчных кислот: зуд, желтуха
мальабсорбция жира: стеаторея, потеря жировых запасов
дефицит незаменимых жирных кислот: шелушение кожи
дефицит витамина A: сухость конъюнктивы и роговицы, нарушение функции сетчатки, ночная слепота
дефицит витамина E: периферическая нейропатия, офтальмоплегия, атаксия, гемолиз
дефицит витамина D: остеопения, рахит, переломы
дефицит витамина K: гематомы, носовые кровотечения, коагулопатия
гиперхолестеринемия: ксантомы
повышенный катаболизм белка: атрофия мышц, задержка двигательного развития, задержка роста
______
Kelly D. Diseases of the liver and biliary system in children, 2008
Подробнее про зуд

Диагностика

Красные флаги

ахоличный стул в любом возрасте
стойкая желтуха более 2 недель
желтуха с зеленоватым оттенком к концу 1-го месяца
тёмная моча
геморрагический синдром, коагулопатия
нарушение прибавки в росте и весе (но вес может быть в норме из-за органомегалии и отеков)
рвота, летаргия, неврологическая симптоматика

Младенец с пролонгированной желтухой:

на искусственном вскармливании – 2-ая неделя жизни
на грудном вскармливании – 3-ая неделя жизни

↓

оценить цвет мочи и кала
определить общий и прямой билирубин в крови

При повышении прямого билирубина >17.1мкМ/л – продолжить обследование!

Оценка прямого / конъюгированного билирубина для выявления младенцев с билиарной атрезией

Анамнез

Жалобы
желтуха
обесцвеченный стул
малая прибавка в весе и росте
срыгивания
Наследственный анамнез
родственный брак
сходные случаи заболевания у сибсов
родственники с патологией печени, почечной недостаточностью
случаи гибели от печёночной недостаточности в семье
Анамнез заболевания
сроки появления желтухи, обесцвеченного стула, гепатомегалии, спленомегалии
патологические состояния перинатального периода
терапевтические воздействия, способные нарушить экскреторную функцию печени
внутрипечёночный холестаз беременных у матери → прогрессирующий семейный внутрипечёночный холестаз (ПСВХ) у ребёнка ?
острый жировой гепатоз беременных у матери → дефект β-окисления жирных кислот у ребёнка ?
повторные потери беременности у матери → гестационная аллоиммунная болезнь печени ?

Физикальное обследование

_______

цвет кожного покрова и склер
цвет стула и мочи
пальпация живота, оценка размеров печени, селезенки

Лабораторное обследование

Подтверждение синдрома холестаза
прямой билирубин >17 мкмоль/л (при общем <85 мкмоль/л) или >20% от общего (при общем >85 мкмоль/л)
ЩФ
ГГТ
холестерин
желчные кислоты в крови
Оценка тяжести холестаза и функции печени
желчные кислоты в крови
коагулограмма (ПТИ, МНО, АЧТВ, фибриноген, ПВ, ТВ) → исключение витамин-К-зависимой коагулопатии и оценка синтетической функции печени
альбумин, общий белок, холинэстераза
АЛТ, АСТ*
КОС, лактат
аммиак
25-OH витамин D

*
при транзиторном холестазе: соотношение АЛТ/АСТ < 1
при неонатальном гепатите инфекционной природы соотношение АЛТ/АСТ > 1
при билиарной атрезии АЛТ и АСТ повышаются умеренно и отсроченно, в первые 2–3 недели могут оставаться в норме
Выявление этиологии
ИФА: ЦМВ, вирус Коксаки, ВГС, ВПГ, токсоплазма, бледная трепонема
ПЦР крови: ЦМВ, ВГВ, ВГС, ВПГ 1 и 2 типов, краснуха, токсоплазма, ВЭБ
ТТГ, св. Т4
при гипогликемии + холестаз → АКТГ, СТГ, ИФР-1 (гипопитуитаризм)
мочевина, креатинин → исключение поражения почек (синдром Алажиля)
КК (креатинкиназа) → высокая КК указывает на мышечное, а не печёночное происхождение цитолиза

Метаболические и наследственные причины:
тандемная масс-спектрометрия (аминокислоты, ацилкарнитины)
органические кислоты мочи (ГХ-МС)
молекулярно-генетическое исследование рекомендовано всем новорождённым с синдромом холестаза неясного генеза с целью исключения наследственных заболеваний печени – КР РФ

Генетическое исследование:
для раннего выявления поддающихся лечению заболеваний
определение прогноза
семейное консультирование, пренатальная диагностика
Подробнее

Дифференциальная диагностика по уровню ГГТ

Низкий или нормальный уровень ГГТ
идиопатический неонатальный гепатит
прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз (ПСВХ) 1 и 2 типа
нарушения синтеза желчных кислот
пангипопитуитаризм
гестационное аллоиммунное заболевание печени (неонатальный гемохроматоз)
Высокий уровень ГГТ
билиарная атрезия и другие причины внепеченочной обструкции
дефицит α1-антитрипсина
обеднение внутрипеченочных желчных протоков (включая синдром Алажиля)
прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз (ПСВХ) 3 типа
заболевание печени, ассоциированное с парентеральным питанием
неонатальный склерозирующий холангит

_________
A practical approach to the pathology of neonatal cholestatic liver disease, Soo-Jin Cho

Инструментальная диагностика

УЗИ органов брюшной полости
Желчный пузырь оценивать после 3-4 часов голодания.

Признаки, характерные для билиарной атрезии:
желчный пузырь не визуализируется или выглядит как гиперэхогенный тяж
размер ЖП <1,5-1,9 см, нерегулярный контур, отсутствие чёткой визуализации слизистой
отсутствие сократительного ответа на кормление
симптом «треугольного рубца» – гиперэхогенная перипортальная полоса >3 мм – специфичность 100%, чувствительность 85% (КР РФ: >3,4 мм, UpToDate: >3 мм)
диаметр правой печёночной артерии >1,5 мм
соотношение правой печёночной артерии к воротной вене >0,45

Важно: отсутствие симптома треугольного рубца не исключает БА.
Симптом «треугольного рубца»
Дополнительные обследования
УЗИ почек: аномалии развития почек → синдром Алажиля
ЭхоКГ: Врождённые пороки сердца – чаще стеноз лёгочной артерии → синдром Алажиля
Рентгенография грудного отдела позвоночника: бабочковидная деформация позвонков → синдром Алажилля
Осмотр офтальмолога:
задний эмбриотоксон → синдром Алажилля
катаракта → ВУИ или галактоземия
вишнёво-красное пятно на макуле → болезнь Ниманна–Пика
хориоретинит → врождённые инфекции
гипоплазия зрительного нерва → гипопитуитаризм

Подробнее про «голодание» перед УЗИ

Диагностические алгоритмы

Алгоритм КР РФ

Алгоритм Baylor College of Medicine and Texas Children’s Hospital, Houston

Алгоритм диагностики моногенных заболеваний

Перейти к лечению

Перейти к отдельным заболеваниям