Нарушения осанки: диагностика

Диагностика

Подсказки анамнеза

Время появления сколиоза

подростковый идиопатический сколиоз обычно проявляется в возрасте 10 лет и старше
Наличие боли в спине, ограничивающей активность ребёнка

пробуждающей ночью или требующей регулярного приёма анальгетиков → вероятна не идиопатическая этиология → дополнительное обследование
Неврологические симптомы

(мышечная слабость, нарушения функции мочевого пузыря или кишечника, головная боль, боль в шее) → вероятна нервно-мышечная этиология → дополнительное обследование
Одышка/затруднённое дыхание

→ тяжелый сколиоз грудного отдела
Темпы роста ребёнка и наличие пубертатного скачка роста

→ ювенильный идиопатический сколиоз может прогрессировать во время пубертата
Наличие менархе у девочек

риск прогрессирования снижается после менархе
Регулярное бритье у мальчиков

(обычно соответствует завершению роста) – риск прогрессирования снижается
Переломы нижних конечностей, артриты, синовиты в анамнезе

→ возможна ассоциация с разной длиной конечностей
Семейный анамнез сколиоза

Осмотр

Общий осмотр
измерение роста (динамика роста ≤1 см за 6 мес → рост близок к завершению)
измерение размаха рук (увеличенное соотношение размаха рук к росту ≥5 см → вероятный синдром Марфана)
Измерение: руки вытянуты под 90° горизонтально, измерение между кончиками средних пальцев обеих рук.

оценка стадии полового развития по Таннеру
Шкала Таннера
Осмотр кожи
пятна цвета кофе с молоком, веснушки в подмышечных впадинах → нейрофиброматоз 1 типа
спинальные метки
чрезмерно эластичная кожа, гипермобильность суставов → синдром Элерса-Данлоса/синдром Марфана/несовершенный остеогенез
Полезные ссылки
Осмотр кистей рук и стоп
Кисти рук:
атрофия мышц → сирингомиелия/болезнь Шарко-Мари-Тута
арахнодактилия → синдром Марфана
Стопы:
высокий свод стопы (pes cavus), молоткообразные пальцы (Hammer toes), когтеобразные пальцы (Claw toes) → нервно-мышечные заболевания
Смотреть наглядно
Неврологическая оценка
оценка походки, в том числе на носках и пятках
приседания
прыжки на каждой ноге
сухожильные рефлексы
брюшные рефлексы → асимметрия/снижение рефлекса при интраспинальной патологии (особенно сирингомиелия)
Мышечная слабость, снижение/отсутствие глубоких сухожильных рефлексов → нервно-мышечные заболевания
Подробнее про брюшные рефлексы

Оценка сколиоза

Как осматривать
в присутствии родителя
в нижнем белье без верхней одежды
босиком, стопы вместе (обувь дает ложную асимметрию таза, ноги на ширине плеч – ложную асимметрию плеч)
стоит свободно, не вытянувшись (ребенок выпрямился сознательно – просим расслабиться, отвлекаем, позволяя расслабиться)
хорошее освещение, нейтральный фон (важен контраст для тонкой асимметрии)
оборудование: линейка 30 см, сколиометр, нить с грузиком
Точки осмотра (взгляд сверху вниз последовательно)
6 обязательных этапов:
уровень плеч: отклонение уровня от горизонтальной линии
лопатки: расстояние лопаток от позвоночника, уровни расположения остей лопаток
треугольники талии – самый чувствительный признак – промежуток между опущенной рукой и боковой поверхностью туловища
гребни подвздошных костей – при асимметрии обязательно оценить длину ног
отвес от C7 (нить с грузиком опускают от остистого отростка С7 – должна попасть в межягодичную складку)
тест Адамса – самый чувствительный тест на структурный сколиоз. Обязателен!
Подробнее
Сколиометр
чувствительность метода – 83%, специфичность – 87%

Техника:
ребенок в положении Адамса
установить сколиометр поперек позвоночника над самой выступающей точкой
записать угол ротации (ATR – angle of trunk rotation) по уровню отклонения шарика
Важно! у детей с избыточным весом показания сколиометра обычно занижены → Rg с 5°.
Интерпретация

Оценка длины ног

Важно: до 30% «сколиозов» на приеме – это не измеренная разная длина ног

_______
Техника:

ребенок на кушетке лежа на спине
ноги вытянуты, стопы вместе
таз ровно
измерение от передней верхней подвздошной ости до медиальной лодыжки

Интерпретация:

<5 мм – норма
5-10 мм - вариант нормы → осмотр 1 раз в год
10-20 мм → осмотр ортопеда, подпяточник
>20 мм → ортопедическая коррекция (стелька/ортез/операция)
>40 мм → спец.центр, возможна хирургическая коррекция

Истинная (анатомическая) разная длина ног (РДН)
реальная разница длины костей (бедро и голень)
не меняется при смене позы
Функциональная разная длина ног
лежа длина ног одинаковая
возникает из-за перекоса таза, контрактур, спазма мышц, в т. ч. компенсаторного
причины: плоскостопие, абдукционная контрактура (патологическое ограничение подвижности сустава, при котором конечность фиксируется в положении отведения от средней линии тела, а ее приведение становится невозможным)
исчезает при коррекции первопричины

Важно: любая РДН + видимая асимметрия таза → пересмотреть осанку после коррекции до постановки диагноза сколиоз!

Лабораторная диагностика

Не нужна при идиопатическом сколиозе.

Когда направить:

лихорадка + боль в спине → ОАК, СРБ (дискит, спондилит, остеомиелит)
потеря веса + боль → ОАК + СОЭ, СРБ, ЛДГ (онконастороженность)
утренняя скованность → ЮИА
частые переломы → кальций, фосфор, витамин D, паратгормон, щелочная фосфатаза (нарушения костного обмена)

Инструментальная диагностика

Рентгенография

Показания

угол ротации при сколиометрии ≥7° при ИМТ <85-го процентиля
угол ротации при сколиометрии ≥5° при ИМТ >85-го процентиля
клинически выраженный сколиоз (выраженная сколиотическая дуга)
асимметрия в грудном/поясничном отделах + семейный анамнез сколиоза

Условия выполнения

от С7 до крестца (с обязательным захватом ключиц)
в 2 проекциях: прямой и боковой
стоя, стопы рядом, лицо вперед

Что попросить в заключении

угол Кобба в градусах с указанием конечных позвонков
локализация и направление дуги
ротация по Nash-Moe (0-IV)
оценка зрелости скелета Risser (0-5)
сагиттальные характеристики (кифоз, лордоз)
положение С7 относительно крестца

Определение угла Кобба Определение зрелости скелета по Risser

Определение угла Кобба (Cobb)
_______

определить верхний и нижний концевые позвонки дуги искривления (верхний концевой позвонок – самый наклоненный в сторону вогнутости; нижний концевой позвонок – самый наклоненный в противоположную сторону)
провести 2 линии вдоль замыкательных пластинок обоих позвонков
построить перпендикуляры к каждой из проведённых линий
измерить угол пересечения этих перпендикуляров - угол Кобба

Определение зрелости скелета по Risser
_______

показывает потенциал роста ребенка по окостенению апофиза подвздошной кости
главный прогностический признак прогрессирования сколиоза
чем более низкая стадия, тем более высокий риск прогрессирования сколиоза

R0 – апофиз не визуализируется
R1 – активный рост
R2 – пик роста
R3 – замедление
R4 – почти завершен
R5 – завершен

Что не нужно назначать

КТ позвоночника – не скрининговый метод
МРТ – только при красных флагах
УЗИ позвоночника – не информативно (до 2-3 мес жизни может использоваться при подозрении на спинальный дизрафизм)
ЭНМГ без неврологических находок
спондилография функциональных проб – рутинно не нужна
Rg лежа – не информативно
контроль рентгенографии без клинических оснований

Нарушение осанки VS сколиоз

Виды нарушений осанки

_______
Сутулая

самая частая
увеличенный грудной кифоз
плечи вперёд
крыловидные лопатки

Кифотическая

усиление кифоза
отличать от болезни Шейермана–Мау (структурного кифоза)

Лордотическая

усиление поясничного лордоза
часто встречается у детей с гипотонией

Выпрямленная

уплощение физиологических изгибов
функциональная

Сколиотическая

асимметрия плеч и/или лопаток
ключевой признак: нет ротации
исчезает в положении лёжа

Смешанная

сочетание нескольких типов
чаще встречается у подростков

Сутулая
самая частая
увеличенный грудной кифоз
плечи вперёд
крыловидные лопатки
Кифотическая
усиление кифоза
отличать от болезни Шейермана–Мау (структурного кифоза)
Лордотическая
усиление поясничного лордоза
часто встречается у детей с гипотонией
Выпрямленная
уплощение физиологических изгибов
функциональная
Сколиотическая
асимметрия плеч и/или лопаток
ключевой признак: нет ротации
исчезает в положении лёжа
Смешанная
сочетание нескольких типов
чаще встречается у подростков

Дифференциальная диагностика нарушений осанки и сколиоза

Перейти к риску прогрессии и красным флагам

Перейти к подходу к детям

Перейти к частым вопросам

Перейти к отдельным заболеваниям

ATR	Соответствие углу Кобба	Тактика
<5°	<10° по Коббу (норма/асимметрия)	норма/вариант нормы. Контроль через 6-12 месяцев
5-6°	~10-15°	наблюдение педиатра. Повторный осмотр через 3-6 месяцев
≥7°	≥15-20°	направить на Rg + ортопед
≥10°	обычно ≥25°	срочно ортопед. Вероятно, потребуется корсет