Отдельные заболевания
Генерализованная форма менингококковой инфекции (ГФМИ)
- входные ворота инфекции: слизистые оболочки рото-и носоглотки
- в 10-15% случаев при снижении резистентности организма, дефиците секреторного IgA внедрение менингококка приводит к развитию генерализованного воспалительного процесса
- при генерализации инфекции выражена эндотоксинемия
- развиваются гемодинамические нарушения вплоть до развития септического шока, ДВС и глубоких метаболических расстройств
Локализованные формы:
- менингококконосительство
- острый назофарингит
- менингококцемия: типичная, молниеносная, хроническая (менингококковый сепсис продолжительностью не менее 1 недели, с положительным(и) на N. meningitidis посевом(ами) крови и отсутствием менингеальных симптомов)
- менингит
- менингоэнцефалит
- смешанная (менингит и менингококцемия)
- менингококковый эндокардит
- менингококковый артрит, полиартрит
- менингококковая пневмония
- менингококковый иридоклицит
Инкубационный период: 2-10 дней
Общеинфекционный синдром:
📎Догоспитальная помощь при менингококковой инфекции
Общеинфекционный синдром:
- острое или внезапное начало с внезапного подъема Т до 39-40оС, озноб
- вялость, раздражительность
- миалгии, артралгии
- головная боль, рвота
- возможны сильные боли в животе
- ригидность температуры к жаропонижающим
- в дебюте экзантема может быть как геморрагической, так и розеолезной или пятнисто-папулезной
- в течение последующих нескольких часов появляются геморрагические элементы различного размера и формы от 1-2 мелких пятен до массивной, звездчатой, распространенной сыпи со склонностью к слиянию
- чаще всего сыпь локализуется на ягодицах, задней поверхности бедер и голеней, веках и склерах
- реже – на лице, обычно при тяжелых формах болезни
📎Догоспитальная помощь при менингококковой инфекции
Васкулиты
Кожный васкулит мелких сосудов, IgA-васкулит
(IGAV, ранее пурпура Шенлейн-Геноха)
- наиболее распространенный васкулит в детском возрасте
- 90% случаев – в возрасте 3-15 лет, пик 4-7 лет
- гистологически лейкоцитокластический васкулит
- характерный признак – отложение IgA в стенках мелких сосудов кожи, суставов, ЖКТ и почек
- в половине случаев васкулиту предшествует инфекция верхних дыхательных путей, есть данные о связи с вакцинацией и укусами насекомых. Значительная часть случаев провоцируется стрептококковыми инфекциями
Точный патогенез неизвестен: предполагается образование IgA-иммунных комплексов, возникших на фоне инфекции (БГСА, золотистый стафилококк, микоплазма, аденовирус и др.)
- сыпь: пальпируемая пурпура, симметрично поражает нижние конечности и ягодицы у ходячих детей, поясничную область, ягодицы, верхние конечности, уши у младенцев и лежачих пациентов
- поражение суставов – 66% детей: чаще крупные суставы нижних конечностей, типично отек и болезненность, гиперемии кожи и выпота нет, купируется в течение нескольких дней покоем и обезболиванием
- отек дистальных отделов: кисти рук, стопы, мошонка (исключить перекрут яичка!) , в периорбитальной области у неходячих детей, отек может быть болезненным
- поражение ЖКТ – 56% детей: чаще боль в животе, реже – рвота и диарея, редко – паралитическая непроходимость кишечника, мелена. Редкие грозные осложнения: инвагинация – 0,7–13,5%, ишемия брыжейки и перфорация кишечника
- поражение почек – 30 % детей: могут дебютировать через несколько месяцев после первичных симптомов, значительно чаще – у детей старше 5 лет, у большинства (80%) проявляется изолированной гематурией и/или протеинурией, при развитии тяжелого поражения почек в первые 4 недели заболевания → исход в хроническую болезнь почек
- редко респираторные и неврологические поражения
Пурпура без тромбоцитопении или коагулопатии с преимущественным поражением нижних конечностей + один или более из следующих 4 критериев:
Европейская лига против ревматизма (EULAR)
Организация международных исследований детской ревматологии (PRINTO)
Европейское общество детской ревматологии (PRES)
- боль в животе (диффузная с острым началом)
- артрит или артралгия (с острым началом)
- поражение почек (протеинурия и/или гематурия)
- лейкоцитокластический васкулит с преимущественным отложением IgA или пролиферативный гломерулонефрит с преимущественным отложением IgA (чувствительность 100%; специфичность 87%)
Европейская лига против ревматизма (EULAR)
Организация международных исследований детской ревматологии (PRINTO)
Европейское общество детской ревматологии (PRES)
- первый эпизод при отсутствии выраженного поражения почек обычно проходит в течение 4 недель; сыпь часто является последним симптомом, который исчезает.
- боль в суставах обычно проходит спонтанно в течение 72 часов
- неосложненная боль в животе проходит спонтанно в течение 24–48 часов
- у 25–35% пациентов разовьется как минимум один рецидив в течение 4х месяцев после дебюта; последующие эпизоды чаще протекают более легко и более короткие
- у 90% пациентов, у которых развиваются почечные осложнения, это происходит в течение 2 месяцев после начала заболевания, а у 97% — в течение 6 месяцев
- при неосложненном течении требуется наблюдение и контроль анализа мочи и артериального давления
- показание к назначению системных глюкокортикостероидов в острый период: тяжелый суставной/абдоминальный болевые синдромы. ГКС не влияют на частоту долгосрочных почечных осложнений и не снижают риск рецидива
- Преднизолон внутрь 1–2 мг/кг/сут (max 60 мг/сут )
- Метилпреднизолон в/в 0,8–1,6 мг/кг/сут (max 1 г/сут)
- до тех пор, пока сохраняются симптомы
- после исчезновения симптомов постепенное снижения дозы до полной отмены
Если первичный анализ мочи нормальный или выявляет только микрогематурию – осмотр и контроль АД и анализа мочи:
- еженедельно в течение первого месяца после начала заболевания
- раз в две недели с 5-й по 12-ю неделю
- через 6 и 12 месяцев
- если через 12 месяцев нет значительного поражения почек и нормальный анализ мочи, дальнейшее наблюдение не требуется
- посев мочи
- белок/креатининовое соотношение в разовой порции мочи
- альбумин/креатининовое соотношение в разовой порции мочи
- б/х: мочевина, креатинин, СКФ
- консультация нефролога
ANCA-васкулиты
- микроскопический полиангиит
- гранулематозные ANCA-васкулиты: гранулематоз с полиангиитом (ранее гранулематоз Вегенера) и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ранее болезнь Черджа-Стросса)
- узелковый полиартериит
- не имеют обнаруживаемых отложений иммуноглобулинов или комплемента в сосудах
- антитела ANCA считаются «маркерами» этих заболеваний
Гранулематоз с полиангиитом
(ГПА, гранулематоз Вегенера)
- системный некротизирующий ANCA-васкулит мелких и средних сосудов с образованием гранулем и типичным поражением верхних дыхательных путей и почек
- большинство случаев у взрослых, но болезнь встречается также у детей (средний возраст – 14 лет), преобладают женщины
Только у 15% пациентов с ограниченным ГПА могут наблюдаться кожные поражения, включая пальпируемую пурпуру и изъязвления.
Поражения кожи чаще встречаются при тяжелом полиорганном заболевании, при котором у 50% пациентов развиваются кожные признаки, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей:
Важная особенность – изъязвленные узелки, похожие на гангренозную пиодермию, которые отличают ГПА от других васкулитов (некротизирующий васкулит)
Поражение почек: гломерулонефрит с полулуниями:
Поражения кожи чаще встречаются при тяжелом полиорганном заболевании, при котором у 50% пациентов развиваются кожные признаки, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей:
- пальпируемая пурпура
- подкожные узелки
- сетчатая пурпура
- язвы
- полиморфные некротические папулы и узелки (папулонекротические поражения)
Важная особенность – изъязвленные узелки, похожие на гангренозную пиодермию, которые отличают ГПА от других васкулитов (некротизирующий васкулит)
Поражение почек: гломерулонефрит с полулуниями:
- гематурия
- протеинурия
- артериальная гипертензия
- верхних дыхательных путей: синусит, изъязвления слизистой носа, носовые кровотечения, средний отит, потеря слуха
- нижних дыхательных путей: кашель, хрипы, одышка, кровохарканье
- конъюнктивит
- склерит
- увеит
- неврит зрительного нерва
- инвазивная псевдоопухоль орбиты вызывающая проптоз
Для постановки диагноза требуется 3 из 6 критериев:
Европейская антиревматическая лига
Европейское общество педиатрической ревматологии
- гистопатология выявляет гранулематозное воспаление
- поражение верхних дыхательных путей
- поражение гортани, трахеи, бронхов
- положительные антитела к цитоплазме нейтрофилов (ANCA)
- поражение почек: протеинурия, гематурия, эритроцитарные цилиндры
Европейская антиревматическая лига
Европейское общество педиатрической ревматологии
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом
(болезнь Черджа-Стросса)
- системный некротизирующий ANCA-васкулит мелких и средних сосудов с гранулематозным воспалением, характеризующийся бронхиальной астмой и эозинофилией
- редко встречается у детей
- характерно длительное течение
Имеет 3 фазы:
- первая: аллергический ринит, носовые полипы, бронхиальная астма
- вторая: тканевая эозинофилия, поражающая один или несколько органов (например, эозинофильная пневмония) и эозинофилия крови
- третья: васкулит, вовлекающий несколько органов (реже, чем другие васкулиты, поражает почки, но чаще сердце, что является основной причиной смерти)
Кожные проявления (присутствуют у 40–70% пациентов)
- пальпируемая пурпура
- ретиформная пурпура
- ливедо
- подкожные узелки
- некроз и язвы
- могут быть уртикарные элементы или папулонекротические поражения на разгибательных поверхностях конечностей
Острый геморрагический отек младенчества
(Острый васкулит мелких сосудов кожи)
- типичный возраст – 4 мес-2 года
- обычно в анамнезе вирусное заболевание / вакцинация / прием лекарственных средств (Парацетамол, Цефалоспорины)
Клиническая триада:
Системное поражение не характерно
- пурпура без тромбоцитопении или коагулопатии
- отек лица или конечностей
- лихорадка текущая или недавняя
Системное поражение не характерно
- Диагноз клинический + исключение других возможных причин
- Биопсия кожи в спорных случаях: лейкоцитокластический васкулит с типичным отложением C1q, но иногда определяется и IgA.
- самопроходящее состояние
- разрешается самостоятельно через несколько дней/недель
Пигментные пурпурные дерматозы
(ППД, пигментная пурпура)
- хронические дерматозы с бессимптомными петехиями или пурпурой и пятнами с различной пигментацией
- типичный возраст у детей – 8-15 лет, описаны случаи у младенцев
- этиология ППД неизвестна; предполагается сочетание расширения и хрупкости капилляров с измененным клеточно-опосредованным иммунным ответом
- связь с приемом лекарств, контактными аллергенами, инфекциями не доказана
- болезнь Шамберга
- болезнь Майокки
- золотистый лишай
- экзематидная пурпура Дукаса и Капетанакиса
- пигментированный и пурпурный лихеноидный дерматоз Гужеро и Блюма
- редкие формы: односторонний линейный капиллярит, гранулематозный капиллярит
- заболеванием течет годами с периодами обострения и ремиссии
- высыпания чаще бессимптомны, но может быть зуд; сильный зуд типичен для экзематидной пурпуры Дукаса и Капетанакиса
- цвет сыпи: от эритематозного и фиолетового до коричневатого/желтоватого или точечной пигментации (пятна «кайенского перца»)
- обычно симметрично поражают нижние конечности, но могут распространяться на туловище и верхние конечности, особенно у молодых пациентов.
- лимфоцитарный капиллярит поверхностных дермальных капилляров с экстравазацией эритроцитов и очаговым отложением гемосидерина
- без признаков васкулита
Не разработано, нет убедительных данных об эффективности или преимуществах какого-то одного метода лечения
В литературе описано:
В литературе описано:
- местные кортикостероиды
- пимекролимус
- пентоксифиллин
- ПУВА терапия
- витамин С
- рутозид
- колхицин
- метотрексат
- циклоспорин
Иммунная тромбоцитопения
(идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура)
Изолированная тромбоцитопения (<100 000/мкл) при нормальном количестве лейкоцитов, гемоглобина и нормальном мазке крови
- первичная иммунная тромбоцитопения (ранее идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура)
- вторичная ИТП: лекарственная, на фоне системных заболеваний — СКВ и др. ревматологические заболевания, инфекции (ВИЧ, ВЭБ, ЦМВ, гепатит С), лимфопролиферативные заболевания, иммунодефициты
- этиология неизвестна
- первичная иммунная тромбоцитопения развивается у здоровых детей без отягощенного анамнеза, предполагается роль инфекции/вакцинации в качестве триггера
- аутоантитела (IgG) против антигенов мембран тромбоцитов
- те же антитела могут ингибировать продукцию тромбоцитов в костном мозге
- наиболее частая гематологическая причина пурпуры и тромбоцитопении у детей
- пик заболеваемости – от 2 до 5 лет
- 60% пациентов имеют предшествующую вирусную инфекцию
- типично внезапное появление экхимозов, пурпуры, кровоизлияний на слизистых оболочках и петехий у ребенка, который в остальном хорошо себя чувствует
- уровень тромбоцитов, при котором петехии появляются спонтанно, обычно составляет ≤20 x 109/л.
- серьезное кровотечение (носовое кровотечение более 5–15 минут, желудочно-кишечное кровотечение, другое тяжелое кровотечение) развивается у 3% детей, внутричерепное кровоизлияние — редкое осложнение ИТП (0,1-0,8%)
- системные симптомы (лихорадка, вялость, потеря веса, боли в костях и суставах, бледность, лимфаденопатия и гепатоспленомегалия) отсутствуют
По длительности течения заболевания:
- впервые диагностированная ИТП – заболевание длительностью до 3-х месяцев от момента диагностики
- персистирующая (затяжная) ИТП – отсутствие спонтанной ремиссии или недостижение стабильного полного ответа на терапии между 3-12 месяцами от момента диагностики;
- хроническая ИТП – сохранение тромбоцитопении длительностью более 12-ти месяцев от момента диагностики.
- 0-й степени – отсутствие геморрагического синдрома
- 1-й степени – петехии и экхимозы
- 2-й степени – незначительная кровопотеря
- 3-й степени – большая кровопотеря (кровотечение, требующее переливания компонентов крови)
- 4-й степени – угрожающая кровопотеря (кровоизлияния в головной мозг и сетчатку глаза, кровотечения, заканчивающиеся летальным исходом)
- изолированная тромбоцитопения менее 100 х 109/л в общем анализе крови (чаще менее 20-30 тыс/мкл)
- геморрагический синдром различной степени выраженности при физикальном осмотре: пурпура, экхимозы, петехии или геморрагичнеская энантема на небе
- исключение других состояний и заболеваний, вызывающих тромбоцитопению
- изолированная тромбоцитопения при нормальном количестве лейкоцитов, нормальном мазке крови (анемия может присутствовать из-за кровотечений)
- ребенок в остальном здоров
- тестирование на антитела к специфическим гликопротеинам тромбоцитов не рекомендуется – недостаточная чувствительность
- исследование костного мозга не является обязательным
Красные флаги, требующие дифференциальной диагностики:
- боль в костях, хромота,
- анорексия, потеря веса, желтуха
- лихорадка, потливость
- лимфаденопатия
- симптомы инфекции, рецидивирующие инфекции
- сыпь, артрит, миалгия, сухость глаз, афты во рту
- гепатоспленомегалия
- семейный или личный анамнез нарушений свертываемости крови
- недавний прием лекарств (НПВС, антикоагулянтов или других антиагрегантных препаратов)
- злокачественные новообразования, в первую очередь – крови
- синдромы недостаточности костного мозга (апластическая анемия, дефицит В12)
- аутоиммунные заболевания (СКВ и др.)
- ВИЧ, гепатит В, С, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, Helicobacter pylori
- иммунодефициты: ОВИН, синдром Вискотта-Олдрича, синдром Ди Джорджи
- аутоиммунная гемолитическая анемия: синдром Фишера-Эванса (ИТП, связанный с АИГА)
- ГУС
- тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
- коагулопатии
- лекарственноиндуцированная тромбоцитопения
- тромбоцитопатии
- неслучайная травма
Первая линия терапии:
- Преднизолон/Метилпреднизолон per os 1–2 мг/кг/сут в течение трех недель, затем постепенно снижать дозу ИЛИ Преднизолон 4 мг/кг в сутки per os на 4-7 дней с одномоментной отменой
- ВВИГ 1 г/кг/ сут один день / 1 г/кг/сут два дня / 0,4 г/кг/сут 4 дня (в КР РФ ВВИГ – первая линия при умеренном или тяжелом геморрагическом синдроме (3-4 степени) для купирования кровотечения или уменьшения степени его тяжести, а также пациентам с высоким риском развития тяжелого кровотечения при неэффективности ГКС)
- агонисты тромбопоэтиновых рецепторов (Ромиплостим, Элтромбопаг)
- Ритуксимаб
- ВВИГ 1-2 г/кг, 1-2 дня + Метилпреднизолон в/в 10-30 мг/кг/сутки (max 1000 мг/сут), 3 дня ИЛИ Дексаметазон в/в 28 мг/м2 /сутки (max 40 мг/сут), 3-4 дня
- тромбоцитарная масса: дозы могут быть выше стандартной в 2-3 раза, эффективно после введения в/в иммуноглобулина, что может продлить выживаемость тромбоцитов, в противном случае перелитые тромбоциты быстро разрушаются
- образование семьи: рассказать о симптомами значительного кровотечения , внутричерепного кровотечения, дать рекомендации: когда немедленно обратиться в отделение неотложной помощи
- ограничение активности для минимизации риска травмы головы
- избегать контактных видов спорта
- ограничить виды деятельности, которые могут привести к травматическим повреждениям (верховую езду, катание на самокате, скейтборде или велосипеде и др.)
- избегать приема антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов, НПВС (в качестве жаропонижающего и обезболивающего предпочтительнее Парацетамол)
- избегать внутримышечных инъекций.
Гемолитико-уремический синдром
Вторичный ГУС
- чаще всего связан с инфекцией, вызванной продуцирующей энтеротоксин Escherichia coli O157:H7 или некоторыми штаммами Shigella dysenteriae → типичный (диарейный) ГУС
- инфекция пневмококка → атипичный (не диарейный) ГУС
- токсин-индуцированное повреждение эндотелия: вазоактивные и агрегирующие тромбоциты вещества высвобождаются из поврежденных эндотелиальных клеток → приводят к образованию тромбоцитарных тромбов + активации системы комплемента и свертывающей системы → отложение фибрина в микрососудистом русле → нарушение перфузии органов, в первую очередь почек и разрушение эритроцитов в капиллярах
- тромбоцитопения: результат разрушения тромбоцитов, повышенного потребления тромбоцитов, внутрипочечной агрегации тромбоцитов, секвестрации тромбоцитов в печени или селезенке или комбинации этих факторов
Классическая триада:
- микроангиопатическая гемолитическая анемия
- тромбоцитопения
- острое повреждение почек
- ГУС, связанный с Shiga-токсином: типично наличие продромы в виде рвоты, болей в животе и диареи (часто кровавой)
- пневмококковый ГУС: типичные проявления пневмонии, менингита или сепсиса
- лихорадка не характерна
- примерно через неделю продромального периода проявляются симптомы гемолитической анемии, тромбоцитопении и острого повреждения почек
- Первичный ГУС вследствие мутаций системы комплемента обычно не имеет инфекционного продрома, но может усугубляться инфекцией
- тромбоцитопения и анемия
- микроангиопатический гемолиз → в мазке периферической крови шизоциты: шлемовидные эритроциты, треугольные эритроциты, деформированные эритроциты
- признаки гемолиза: снижение уровня гемоглобина, полихромазия, повышенное количество ретикулоцитов, повышенный уровень ЛДГ и билирубина, снижение гаптоглобина
- отрицательный прямой антиглобулиновый тест → исключение иммунного гемолиза
- отсутствие приема медикаментов, которые могли стать причиной тромботической микроангиопатии
- нормальная активность ADAMTS13 (исключение тромботической тромбоцитопенической пурпуры )
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
(Болезнь Мошковица)
Микроангиопатическая гемолитическая анемия вследствие резко сниженной активности протеазы, расщепляющей ультракрупные мультимеры фактора фон Виллебранда на поверхности эндотелия
Патогенез: дефицит (врожденный/ приобретенный) ADAMTS 13-металлопротеиназы – фермент, ответственный за расщепление мультимеров фактора Виллебранда (VWF).
Большие мультимеры VWF в плазме активно взаимодействуют с тромбоцитами → образование тромбов и тромбоцитопении потребления → механическое фрагментирование эритроцитов из-за тромбообразования → гемолитическая анемия
Типы ТТП:
Патогенез: дефицит (врожденный/ приобретенный) ADAMTS 13-металлопротеиназы – фермент, ответственный за расщепление мультимеров фактора Виллебранда (VWF).
Большие мультимеры VWF в плазме активно взаимодействуют с тромбоцитами → образование тромбов и тромбоцитопении потребления → механическое фрагментирование эритроцитов из-за тромбообразования → гемолитическая анемия
Типы ТТП:
- иммунная (приобретенная) – аутоантитела против фермента – у детей редко, почти не встречается раньше 9 лет
- наследственная (менее 5% всех ТТП) – генетический дефект фермента, аутосомно-рецессивный тип наследования
Геморрагический синдром:
- геморрагии на коже
- носовые, десневые и, реже, желудочно-кишечные кровотечения
- меноррагии
- субарахноидальные кровоизлияния
- обильное кровохарканье
- головная боль
- судороги
- нарушение сознания вплоть до комы
- микрогематурия
- протеинурия
- цилиндрурия
- повышение креатинина
- регистрируется у 28-50% пациентов при обострении заболевания, температура тела поднимается выше 37,5°C (не связана с инфекционными осложнениями)
- не характерна высокая температура с ознобами
- Тромбоцитопения — среднее количество тромбоцитов 10 000/мкл
- Гемолитическая анемия, средний уровень Hb 70 г/л
- Тест Кумбса отрицательный
- Тяжелая недостаточность (активность ≤10%)
- Очень низкая активность (11-20%)
- Низкая активность (21-60%) — диагноз маловероятен
- Нормальный (>60%)
- Плазмаферез
- Глюкокортикоиды
- Ритуксимаб и Каплацизумаб
Болезнь Виллебранда (БВ)
Наиболее распространенная наследственная коагулопатия, обусловленная снижением количества или нарушением функции фактора Виллебранда (vWF)
3 основных типа болезни Виллебранда:
3 основных типа болезни Виллебранда:
- Тип 1: количественный дефицит vWF, является наиболее распространенной формой, аутосомно-доминантное заболевание. Концентрация и активность БВ пропорционально снижены.
- Тип 2: качественные нарушения в синтезе и функционировании vWF, аутосомно-доминантное заболевание. Активность vWF снижена больше, чем концентрация. Выделяют 4 подтипа: 2А, 2В (с тромбоцитопенией), 2М, 2N (клинически сходно с гемофилией)
- Тип 3: vWF не обнаруживается, редкое аутосомно-рецессивное заболевание ).
- преобладает микроциркуляторный тип кровоточивости: экхимозы, кровотечения из слизистых (десневые, носовые, луночковые), меноррагии, кровотечения при проведении хирургических вмешательств и инвазивных диагностических процедур.
- наиболее тяжелая форма болезни: vWF практически полностью отсутствует
- в клинической картине преобладают гемартрозы, гематомы мягких тканей различной локализации спонтанного характера, забрюшинные гематомы
- смешанный (микроциркуляторно-гематомный) тип геморрагического синдрома
Опорные диагностические моменты:
- кровотечения из незначительных порезов или ран, длящиеся более 15 мин и/или отсрочено возникающие в течение 7 дней после травмы
- эпизоды длительного или повторного кровотечения после хирургического вмешательства или экстракции зубов, в том числе отсроченного характера в течение первых 7-10 дней
- спонтанные или посттравматические гематомы мягких тканей, нехарактерные для объема травмы
- носовые кровотечения, длящиеся более 10 минут, несмотря на физическую компрессию, или требующие медицинского вмешательства
- наличие крови в кале без видимой причины
- желудочно-кишечные кровотечения, необъяснимые другими причинами
- любые обильные маточные кровотечения, длящиеся более 7-10 дней
- признаки мезенхимальной дисплазии и ангиодисплазии
- наличие забрюшинных гематом или гемартрозов в анамнезе
- развитие геморрагического синдрома при приеме таких препаратов как ацетилсалициловая кислота, НПВС, Клопидогрел, Варфарин, Гепарин
- БВ в семейном анамнезе
- общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов по Фонио
- исследование агрегации тромбоцитов с основными индукторами: ристоцетином, коллагеном, АДФ, тромбином, адреналином
- определение АЧТВ, ПТИ, ТВ и фибриногена
- специфическая диагностика для верификации диагноза БВ – уровень общего антигена vWF в плазме, функциональные тесты vWF
- личный анамнез геморрагического синдрома
- семейный анамнез повышенной кровоточивости
- лабораторное подтверждение
Гемофилия
Сцепленное с Х-хромосомой врожденное нарушение плазменного гемостаза, возникающее в результате дефицита или отсутствия:
- фактора свертывания крови VIII (FVIII) → гемофилия А
- или фактора свертывания крови IX (FIX) → гемофилия В
Диагноз устанавливается при наличии как минимум двух из трех критериев:
- отсутствие приобретенных коагулопатий
- нормальный уровень антигена фактора фон Виллебранда
- снижение активности FVIII/FIX ниже 40%
- наличие мутаций генов FVIII или FIX
Норма активности FVIII/FIX 50-150%
Легкая форма:
Легкая форма:
- активность FVIII/FIX: более 5%
- клинически: кровотечения возникают после травм или при проведении инвазивных вмешательств
- активность FVIII/FIX: 1-5%
- клинически: дебют заболевания в раннем детском возрасте: рецидивирующий геморрагический синдром гематомного типа
- активность FVIII/FIX: менее 1%
- клинически: дебют заболевания в раннем детском возрасте: рецидивирующий геморрагический синдром гематомного типа
Кровоизлияния, возникающие спонтанно или вследствие травмы
Тяжелая гемофилия:
Тяжелая гемофилия:
- появление геморрагического синдрома на первом году жизни с начала активного периода у ребенка или спонтанные
- гематомы мягких тканей, посттравматические кровотечения из слизистых, гемартрозы
- проявляется после года
- у пациентов с активностью факторов более 2% реже возникают кровоизлияния в суставы, забрюшинные гематомы, гематурии
- типичны посттравматические гематомы и длительные кровотечения, особенно при травмах слизистых оболочек
- может никак не проявляться на протяжении всей жизни
- геморрагический синдром обычно возникает вследствие значительных травм или при хирургическом лечении
- пациентам с геморрагическим синдромом при выявлении изолированного удлинения АЧТВ → определение активности факторов VIII, IX, XI, XII в сыворотке крови
- пациентам с подозрением на гемофилию или с установленным диагнозом гемофилия → определение активности ингибиторов к фактору VIII и/или к фактору IX в плазме крови
- исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови
- генетическое тестирование
КР РФ Гемофилия. Национальное гематологическое общество 2023 г
Геморрагическая болезнь новорожденных (ГрБН)
витамин-К-дефицитный геморрагический синдром
- повышенная кровоточивость у новорожденных и детей первых месяцев жизни вследствие недостаточности факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), активность которых зависит от витамина К
- приобретенный дефицит витамина К
Ранняя форма:
- появление симптомов в течение 24 часов после рождения - связана с приемом матерью препаратов, нарушающих метаболизм витамина К
- характерны кровавая рвота, легочное кровотечение, мелена, кровоизлияние в органы брюшной полости, надпочечники
- появление симптомов на 2-7 сутки жизни
- наиболее часто развивается у новорожденных при недостаточном поступлении молока и отсутствии профилактического применения витамина К сразу после рождения
- характерны желудочно-кишечные кровотечения, кожные геморрагии, кровотечения из пупочной ранки, кровотечения из носа и нарушение свертывания крови в местах инъекций
- внутричерепные кровоизлияния менее типичны для классической формы ГБН
- появление симптомов в период с 8 дня до 6 месяцев жизни
- у детей, находящихся на исключительном грудном вскармливании, не получивших профилактику витамином К после рождения
- часто регистрируются внутричерепные кровоизлияния (50-75%), кожные геморрагии, кровотечения из мест инъекций, пупочной ранки, ЖКТ и т.д.
- удлинение ПТВ, часто в 4 раза и более
- выраженное снижение ПТИ
- повышение МНО ≥ 4
- удлинение АЧТВ
- уровень фибриногена в пределах возрастных нормативных значений
Диагноз ГрБН подтверждается прекращением кровотечения и нормализацией показателей ПВ, ПТИ и МНО после введения витамина К
_____
КР РФ Геморрагическая болезнь плода и новорожденного, 2025
_____
КР РФ Геморрагическая болезнь плода и новорожденного, 2025
Сразу после рождения ввести:
- в/м эмульсия Фитоменадион 1%: при сроке гестации от 36 нед и/или весе более 2,5 кг – 1 мг; при сроке гестации менее 36 нед и/или вес менее 2,5 кг – 0,4 мг/кг (0,04 мл/кг)
- в/м 1% раствор Менадиона натрия бисульфит («Викасол») 1-1,5 мг/кг/сут (0,1-0,15 мл/кг/сут) , но не более 4 мг/сут
Неонатальная фульминантная пурпура
- редкое, очень опасное состояние, характеризующееся острым, быстро прогрессирующим тромбозом мелких сосудов кожи у новорожденных
- вызвано наследственным дефицитом естественных антикоагулянтов протеина C или протеина S (мутации в генах PROC и PROS1)
- дебют в первые 72 часа после рождения: возникновение пурпуры на различных участках кожи, чаще в области промежности, на сгибательных поверхностях бедер и коже живота
- изначально: четко очерченные эритематозные пятна, которые быстро прогрессируют, образуя области центрального сине-черного геморрагического некроза в окружении тонкой каймы гиперемии
- поражения болезненные, иногда с образованием везикул или булл, прогрессируют в течение 24-48 часов до некроза всей толщины кожи или даже более глубоких мягких тканей, что может потребовать хирургической обработки, фасциотомии или ампутации
- гистологически при ранней фульминантной пурпуре: окклюзия мелких дермальных сосудов микротромбами
- на более поздних стадиях: необратимое ишемическое повреждение эндотелия с экстравазацией клеток крови в дерму и некрозом
- часто тромбоцитопения
Младенцы с тяжелым генетическим дефицитом белка и неонатальной молниеносной пурпурой, как правило, имеют рецидивы, несмотря на длительную терапию антикоагулянтами
Suction purpura
Экхимозы/петехии в результате самоповреждения («засосы»)
- у младенцев – диагноз исключения
- необходима тщательная оценка на предмет жестокого обращения
