Хроническая диарея: причины

Причины

Диарея – увеличение объема стула >20 г/кг в день у младенцев и детей младшего возраста и >250 г/день – у детей старшего возраста.
Определение ВОЗ: диарея – выделение 3 или более жидких/неоформленных каловых масс в течение 24 часов (или более частое выделение, чем обычно для данного человека)
_____
Консистенция стула важнее частоты: любое увеличение количества и консистенции (разжижение) стула по сравнению с исходным уровнем для конкретного человека имеет значение (в частности, это имеет особое значение у младенцев с большой вариабельностью частоты и консистенции стула)

Терминология

Острая диарея
длительность: менее 7 дней, иногда до 14 дней, но не более
часто имеет инфекционное происхождение
«Персистирующая» диарея
длительность: более 14 дней, но менее 1 месяца
более острое начало по сравнению с хронической диареей
следствие множественных одновременных или последовательных кишечных инфекций, а также отягощенного преморбидного фона (недоедание)
Хроническая диарея
длительность: более 4 недель
без очевидной инфекционной этиологии
часто сопровождается мальабсорбцией и задержкой роста
Врождённая диарея
хроническая диарея, возникающая сразу после рождения или в течение первых нескольких недель жизни
большинство имеет генетическую причину

Классификация

Типы диареи в зависимости от характера стула

Водянистая диарея
очень жидкий, водянистый стул
без примеси слизи и крови, возможна примесь непереваренных остатков пищи – характерно для осмотической и секреторной диарей
Воспалительная диарея
диарея с умеренно разжиженным стулом, примесью слизи, крови → воспалительные изменения слизистой
сопровождается болью в животе, императивными позывами и тенезмами → симптомы колита
наиболее частая причина –желудочно-кишечные инфекции
у новорожденных / младенцев: некротический энтероколит, АБКМ, первичные иммунодефициты, в том числе очень ранние формы ВЗК, редко – аутоиммунная энтеропатия
Стеаторея
Нарушение переваривания или всасывания жиров:
маслянистый, зловонный, светлый, объемный, трудноотмываемый стул
может быть подтекание жира из прямой кишки
мальдигестия → недостаточное расщепление триглицеридов в просвете кишечника → стул не очень жидкий
мальабсорбция → недостаточное всасывание → более жидкий стул
Причины:
экзокринная недостаточность поджелудочной железы: муковисцидоз, синдром Швахмана-Даймонда, хронический панкреатит
недостаточность пула желчных кислот: холестатические расстройства, синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике, резекция подвздошной кишки, прием лекарственных препаратов
заболевания слизистой оболочки (мальабсорбция): целиакия, болезнь Крона, мезентериальная ишемия, резекция кишечника
нарушения транспорта и метаболизма липидов: первичные или вторичные лимфангиэктазии, абеталипопротеинемия, болезнь задержки хиломикронов
Подробнее

Типы диареи в зависимости от механизма патофизиологии

4 основных патофизиологических механизма хронической диареи:

осмотический
секреторный
связанный с нарушением моторики
воспалительный

Осмотическая диарея
выход жидкости в просвет кишечника по осмотическому градиенту в связи с неспособностью кишечника всасывать растворенные вещества.
характерная особенность – прекращение диареи при голодании или прекращении приема провоцирующего вещества
стул: взрывной, пенистый, сопровождается вздутием живота, метеоризмом
низкий pH стула: в толстой кишке непереваренные углеводы ферментируются бактериями в короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК), что приводит к повышению осмотического градиента и задержке воды и кислым pH
остаточная осмолярность кала (осмотическая разница, ионный дефицит стула) >100 мосм/кг
Причины повышения осмотического давления в просвете кишечника:
сниженный транспорт питательных веществ:
поражение слизистой оболочки → потеря всасывающей поверхности (причины: постинфекционная энтеропатия, резекция кишечника, синдром короткой кишки и т. д.)
относительный или абсолютный дефицит специфических сахарорасщепляющих ферментов или транспортных белков → вторичная непереносимость лактозы, дефицит сахаразы-изомальтазы
потребление плохо всасывающихся осмотически активных веществ:
фруктов, богатых сорбитолом (яблоки, груши и т. д.)
слабительных
препаратов, содержащих магний и фосфат
Секреторная диарея
снижение абсорбции воды и электролитов в кишечнике → «мальабсорбция» электролитов (Na) или секреция электролитов (Cl, бикарбонат)
сохраняется во время голодания
Причины:
Экзогенные вещества («стимуляторы секреции»): вызывают секрецию электролитов в просвет кишечника даже при отсутствии осмотического градиента – некоторые инфекционные диареи (холера, ротавирус – стимуляция секреции хлоридов)
Эндогенные стимуляторы секреции: нейроэндокринные опухоли (нейробластома, гастринома, карциноидная опухоль и тд) вырабатывают пептиды, которые стимулируют секрецию электролитов
Отсутствие/подавление переносчика ионов: врожденные диареи (врожденная хлоридная диарея, натриевая диарея), некоторые инфекционные диареи (кампилобактер, энтеротоксины E.coli)
Уменьшение площади поверхности кишечника: обширные резекции кишечника → значительная потеря площади поверхности → диарея, которая имеет как секреторный, так и осмотический компоненты
Мальабсорбция желчных кислот: желчные кислоты являются стимулятором секреции электролитов
Аутоиммунная энтеропатия
Синдром IPEX (иммунная дисрегуляция, полиэндокринопатия и энтеропатия, сцепленная с Х-хромосомой)

Как отличить осмотическую и секреторную диарею?

Осмотическая щель кала (мОсм/кг) – Stool osmotic gap
= осмоляльность кала (мОсм/кг) − (2*[Na кала (мЭкв/л) + K кала (мЭкв/л)])

> 100 мосм/кг → осмотическая диарея
< 50 мосм/кг → секреторная диарея

Электролитный состав кала

Хроническая диарея, связанная с нарушением моторики кишечника
усиленная моторика → быстрый транзит сокращает время абсорбции электролитов и воды, секретируемых в просвет кишечника → смешанный секреторный и осмотический механизмы – СРК с преобладанием диареи, функциональная диарея раннего возраста, тиреотоксикоз
слабая моторика → избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике (СИБР) → изменяется транспорт электролитов
задержка каловых масс → секреция жидкости в просвет кишечника (запор с энкопрезом)
Воспалительная диарея
может включать в себя все патофизиологические механизмы: воспалительные заболевания кишечника, целиакия, инфекционные диареи
воспаление с последующим повреждением кишечника → мальабсорбция макронутриентов → осмотический градиент
некоторые инфекционные агенты могут вызывать секрецию жидкости в просвет кишечника
кровь в кишечнике может нарушать его моторику

Этиология

Вызванные инфекцией
Постинфекционная мальабсорбционная диарея:
непереносимость лактозы или других углеводов без остаточного воспаления
генерализованная мальабсорбция с остаточным воспалением
Персистирующая / рецидивирующая инфекция
первичный иммунодефицит (SCID, IPEX, CVID)
вторичный иммунодефицит (пациент, перенесший трансплантацию, принимающий иммунодепрессанты, ВИЧ-инфицированный, ребенок с недоеданием)
без фонового иммунодефицита: вызвано организмами, которые трудно искоренить (C. difficile или S. typhi)
Вызванные лекарствами
Диарея, вызванная приемом антибиотиков
Не связанные с антибиотиками:
без повреждения слизистой оболочки (слабительные, СИОЗС, орлистат)
с повреждением слизистой оболочки (5-ФУ, НПВП, олмесартан)
Функциональные

диарея тодлеров
часто с чрезмерным потреблением сахара, фруктов или углеводов
Иммуноопосредованные
Целиакия, ВЗК, FPIAP
Редкие причины:
энтероколит, вызванный пищевыми белками
эозинофильный гастроэнтерит
микроскопический лимфоцитарный или коллагенозный колит
аутоиммунная энтеропатия
первичные иммунодефициты
полигландулярный аутоиммунный синдром
кожный или системный мастоцитоз
реакция «трансплантат против хозяина»
Мальабсорбция жира
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы:
муковисцидоз
синдром Швахмана-Даймонда
Недостаточность желчных кислот:
резекция терминального отдела подвздошной кишки
деконъюгация желчных солей (при избыточном бактериальном росте в тонком кишечнике)
Мальабсорбция слизистой оболочки:
синдром короткой кишки
тяжелая и диффузная форма болезни Крона тонкого кишечника
Нейроэндокринные расстройства и опухоли
нейрофиброматоз (связан с несколькими типами нейроэндокринных опухолей)
нейробластома и ганглионейробластома
множественная эндокринная неоплазия типа 2b
Врожденные аномалии с кишечной непроходимостью
хроническая кишечная псевдонепроходимость
болезнь Гиршпрунга с энтероколитом
мальротация с перемежающимся заворотом
Другие механизмы
гиполактазия
избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике
нарушение всасывания желчных кислот
энтеропатия/гастропатия с потерей белка
искусственная диарея
врожденные диареи и энтеропатии (например, дефицит сахаразы-изомальтазы)
васкулит