-
Низкий риск- связь с продромальными симптомами, характерными для рефлекторного синкопе (головокружение, чувство жара, потливость, тошнота, рвота)
- возникновение после неприятного визуального образа, звука, запаха или боли
- связь с приемом пищи или постпрандиальное синкопе
- триггером выступает кашель, акт дефекации или мочеиспускания
- связь с длительным пребыванием в положении стоя, или в месте большого скопления людей, и/или с высокой температурой окружающей среды
- связь с поворотом головы или с давлением в области каротидного синуса
- переход в вертикальное положение из положения лежа/сидя
-
Высокий рискБольшие критерии- впервые возникший дискомфорт в грудной клетке, одышка, боль в животе или головная боль
- синкопе во время напряжения (физ.нагрузка, натуживание) или в положении лежа на спине
- синкопе, развившееся сразу после внезапно возникшего учащенного сердцебиения
- отсутствие продромальных симптомов или короткая (<10 с) продрома
- семейный анамнез ВСС в молодом возрасте
- синкопе, возникшее в положении сидя
- Низкий риск
- длительный анамнез (годы) рецидивирующих синкопе с признаками низкого риска и аналогичные признаки и черты у данного события
- отсутствие структурного поражения сердца
- Высокий рискБольшие критерии
Выраженные структурные изменения сердца или ишемическая болезнь сердца (сердечная недостаточность, низкая ФВ ЛЖ или предшествующий инфаркт миокарда)
- Низкий рискНормальные показатели осмотра
- Высокий рискБольшие критерии
- необъяснимое снижение систолического АД <90 мм рт.ст. при осмотре
- подозрение на желудочно-кишечное кровотечение при ректальном осмотре
- персистирующая брадикардия (<40 уд./мин) в бодрствующем состоянии и в отсутствие физических нагрузок
- систолический шум неуточненного генеза
- Низкий рискНормальная ЭКГ
-
- большие критерии
- малые критерии (высокий риск только при анамнезе, характерном для аритмических синкопе)
Большие критерии
- ЭКГ-признаки острой ишемии миокарда
- АВ-блокада II степени Мобиц II или АВ-блокада III степени
- Фибрилляция предсердий (ФП) с низкой частотой сокращения желудочков (<40 в мин)
- Персистирующая синусовая брадикардия (<40 уд./мин) или рецидивирующая синоатриальная блокада или паузы на фоне синусового ритма >3 сек в бодрствующем состоянии или в отсутствие физической тренировки
- Блокада ножек пучка Гиса, нарушение внутрижелудочкового проведения, гипертрофия желудочков или зубцы Q, характерные для ишемической болезни сердца или кардиомиопатии
- Устойчивая или неустойчивая желудочковая тахикардия
- Дисфункция имплантированного внутрисердечного устройства
- Синдром Бругада 1 типа: поднятие сегмента ST в отведениях V1-V3
- Интервал QTc ˃460 мс повторяющийся в 12ти отведениях ЭКГ и указывающий на LQTS
Малые критерии (высокий риск только при анамнезе, характерном для аритмических синкопе)
- АВ-блокада II степени Мобиц I или АВ-блокада I степени с выраженным удлинением интервала PQ Бессимптомная синусовая брадикардия легкой выраженности (40-50 в мин) или ФП (40-50 в мин)
- Пароксизмальная СВТ или ФП
- Предвозбуждение желудочков Короткий интервал QTc (≤340 мс)
- Атипичные варианты ЭКГ типа Бругада
- Отрицательные зубцы Т в правых прекордиальных отведениях, эпсилон волны, характерные для АДПЖ
_______
Сокращения: АВ — атриовентрикулярный, АДПЖ — аритмогенная дисплазия правого желудочка, ВСС — внезапная сердечная смерть, ИКД — импланируемый кардиовертер-дефибриллятор, СВТ — суправентрикулярная тахикардия, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФП — фибрилляция предсердий, ЭКГ — электрокардиограмма, LQTS — синдром удлиненного интервала QT
-
Модификация образа жизни- обучение распознаванию триггеров и по возможности избеганию провоцирующих триггеров и ситуаций (дегидратации, пребывания в местах большого скопления людей, пребывание в душном помещении, длительного голодания и т.д.)
- раннее выявление продромальных симптомов с целью своевременного изменения положения тела — переход в положение сидя или лежа,
- сон не менее 8 часов в сутки
- регулярные физические упражнения для детей и подростков, аэробные упражнения в течение 1–2 часов в день не менее 5 дней в неделю под присмотром родителей (физ. упражнения могут увеличить объем крови у детей, увеличить конечный диастолический объем левого желудочка и ударную мощность, а также улучшить функцию мышечного насоса, повышая толерантность к ортостатическим нагрузкам)
- убеждение в доброкачественном характере состояния
-
Питьевой режим и подсаливание пищи- употребление соли в виде хлорида натрия в дозе 120 ммоль/сут (соленые закуски, например, крендели, соленые огурцы, крекеры)
- пероральное потребление воды до 30-50 мл/кг в день (например, 1,5-2,4 л у подростка весом 50 кг)
- избегание напитков с кофеином
-
Физические маневры контрдавлением- удержание коленей слегка согнутыми при длительном стоянии
- изометрическое сокращение мышц конечностей
- подъем пальцев ног
- сгибание рук и скрещивание ног
- приседания
- сжимание ягодичных и бедренных мышц перед тем как встать
-
- антигипертензивные препараты
- нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбил-5-мононитрат)
- диуретики
- нейролептики или допаминергические препараты
-
Создание вынужденного вертикального положения тела в пространстве с постепенно увеличивающимся периодом пребывания в вертикальном положении -
Может быть рассмотрена у пациентов с сохраняющимися рецидивирующими синкопе, несмотря на обучение и модификацию образа жизни, а также тренировки с физическими маневрами контрдавления.- Флудрокортизон за счет увеличения реабсорбции натрия в почках и увеличения объема плазмы крови может препятствовать каскаду реакций, ведущих к развитию ортостатического синкопе
- Альфа-агонисты (Этилэфрин, Мидодрин): при рефлекторных синкопе часто встречается невозможность соответствующей вазоконстрикции периферических сосудов.
В исследовании Systolic Blood Pressure Intervention у 261 пациента с высоким сердечно-сосудистым риском, которые уже принимали антигипертензивные препараты, направленные на снижение систолического АД до 120 мм рт.ст., риск обморока был примерно в 2 раза выше, чем у пациентов, получающих дозировку препаратов, направленных на снижение систолического АД до 140 мм рт.ст.
Техника: встаньте спиной к стене, расставив ноги на расстоянии 15 см от стены, продолжайте стоять в течение 40 минут. Немедленно прекратите, если почувствуете головокружение или какие-либо другие симптомы. В этом случае лягте и слегка приподнимите ноги, чтобы избежать потери сознания как можно быстрее.
Рекомендовано выполнять упражнение не реже 6 дней в неделю, в течение как минимум одного месяца.
Также рекомендуется постепенное увеличение времени в вертикальном наклонном положении.
____
_____
Michele Brignole, Angel Moya etc: 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope, European Heart Journal, Volume 39, Issue 21, 01 June 2018, Pages 1883–1948, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy037
Wang C, Liao Y, Wang S, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of neurally mediated syncope in children and adolescents (revised 2024). World J Pediatr. 2024;20(10):983-1002. doi:10.1007/s12519-024-00819-w