Клиническая картина и диагностика
Клиническая картина
- Полиурия
- диурез >4 мл/кг/ч (в среднем за ≥6 часов)
- никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным, выделение более 1/3 суточной мочи, сопровождается необходимостью пробуждения для мочеиспускания или энурезом)
- Полидипсия
- постоянная фиксация на питье (не характерно для здорового ребёнка)
- употребление жидкости из нетипичных источников (например, миски для животных)
- потребление жидкости в ночное время
-
Общие клинические признаки- снижение массы тела (за счёт дегидратации или замещения пищи жидкостью)
- запоры (вследствие хронической дегидратации)
-
Неврологические симптомыПри центральных причинах:- утренние головные боли
- рвота
- очаговая неврологическая симптоматика (слабость, нарушение чувствительности)
-
Особенности у младенцевСимптомы могут быть неспецифичными:- раздражительность
- плохое питание
- замедление прибавки массы тела
- возможна избыточная прибавка массы (при компенсации жажды частыми кормлениями, особенно молоком)
- перемежающаяся лихорадка
Диагностика
-
- тщательный сбор анамнеза, в т. ч. количество выпитой и выделенной ребенком за сутки жидкости
- дневник мочеиспускания
- характер мочеиспускания (никтурия, первичный или вторичный энурез)
- перенесённая черепно-мозговая травма
- нейрохирургическое вмешательство
- семейный анамнез несахарного / сахарного диабета
- приём веществ, влияющих на водно-электролитный баланс (например, диуретики, кофеин, алкоголь)
-
- оценить степень обезвоживания
- оценка неврологического статуса и зрительных функций
- задержка роста (оценка физ.развития)
- гипогликемия
- гипотензия
- признаки гипотиреоза
- задержка полового развития
-
Инструментальные исследования- МРТ головного мозга и гипофиза – при подозрении на центральный несахарный диабет
- УЗИ почек – исключение нефрокальциноза (при ННД, гиперкальциемии, синдроме Барттера), гидронефроза
-
Кровь:- осмоляльность плазмы
- натрий
- калий
- мочевина
- креатинин
- глюкоза
- кальций
Моча – суточный сбор мочи:- осмоляльность
- удельный вес
- глюкоза
В обоих случаях может выделяться большой объем разведенной мочи (>200 мл/м2/ч).
После нейрохирургического вмешательства несахарный диабет центрального генеза вероятен, если гиперосмоляльность плазмы (>300 мОсм/кг) сочетается с уровнем осмоляльности мочи ниже осмоляльности плазмы. -
- показано при полиурии и полидипсии при нормальной или умеренно повышенной осмоляльности плазмы (≈270-300 мОсм/кг)
- проводится исключительно в стационарных условиях
- цель: оценить способность почек концентрировать мочу в условиях дефицита жидкости
- центрального несахарного диабета
- нефрогенного несахарного диабета
- первичной полидипсии
-
Копептин – предшественник вазопрессина.- секретируется в соотношении 1:1 с АДГ
- стабилен, долго живет в плазме и легко измеряется
- в отличии от АДГ, который нестабилен, быстро распадается
(NaCl 3%):- в/в инфузия 3% NaCl до достижения уровня натрия в крови 150 ммоль/л – соответствует осмоляльности сыворотки 〜300 мОсм/кг.
- на пике гипернатриемии забирается кровь на копептин
Аргинин – неосмотический стимул, индуцирующий высвобождение копептина- в течение 30 минут проводится инфузия L-аргинина гидрохлорида (21%) из расчета 0,5 г/кг (мах доза 40 г), разведенного в 500 мл физиологического раствора (NaCl 0,9%)
- уровень копептина измеряется трижды, диагноз устанавливался в конце исследования на уровня копептина на 60-й минуте
Водная депривационная проба
Алгоритм проведения пробы:
- в течение ночи ребенок может потреблять столько жидкости, сколько ему нужно
- в 8.00 утра пациента взвешивают, измеряют осмоляльность плазмы и уровень натрия в плазме, а также осмоляльность (или удельный вес) и объем мочи,
↓
после чего ребенок прекращает прием жидкостей.
все, что ребенок ест во время пробы, не должно содержать много воды и легкоусвояемых углеводов (целесообразно употреблять вареные яйца, зерновой хлеб, нежирные сорта мяса и рыбы, отжатый творог)
- взвешивание ребенка, определение уровня натрия в плазме и ее осмоляльности, осмоляльности или относительной плотности мочи, температуры тела, оценку состояния слизистых оболочек, общего самочувствия ребенка необходимо проводить каждые 2 ч или чаще, в зависимости от состояния пациента
- важно тщательно следить за тем, чтобы ребенок не пил в ходе проведения теста. Для большинства пациентов достаточно ограничить прием жидкости на 7-8 ч (или меньше); в случае первичной полидипсии тест может продолжаться до 12 ч
В норме → повышение осмоляльности мочи >600–800 мОсм/кг
Отсутствие адекватного повышения → свидетельствует в пользу несахарного диабета.
Тест прекращается, если:
- вес пациента снижается на 3-5% от исходного
- повышается температура тела
- ухудшается общее состояние пациента
- пациент больше не может переносить жажду
- и/или уровень натрия плазмы превышает 143 ммоль/л
- осмоляльность плазмы превышает 295 мОсм/кг
- и/или осмоляльность мочи возрастает до нормальных значений
- и/или разница между осмоляльностью мочи в двух последовательных пробах (либо при повышении уровня натрия в плазме на 3 ммоль/л) составляет менее 30 мОсм/кг
—
Российская академия эндокринологии, Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями, 2014
Копептин-стимуляционные тесты
Тест с гипертоническим раствором (NaCl 3%) – в/в инфузия 3% NaCl до достижения уровня натрия в крови 150 ммоль/л (соответствует осмоляльности сыворотки 〜300 мОсм/кг.); на пике гипернатриемии забирается кровь на копептин.
Интерпретация результата:
- < 4.9 пмоль/л – центральный несахарный диабет
- ≥ 4,9 пмоль/л – на первичная полидипсия
- > 21,4 пмоль/л – на нефрогенный несахарный диабет
____
A Copeptin-Based Approach in the Diagnosis of Diabetes Insipidus | New England Journal of Medicine
Аргининовый тест – инфузия L-аргинина гидрохлорида (21%) из расчета 0,5 г/кг (мах доза 40 г), разведенного в 500 мл физиологического раствора (NaCl 0,9%) в течение 30 минут.
Уровень копептина измеряется трижды:
1. перед началом
2. через 60 минут после начала инфузии
3. через 90 минут после начала инфузии
Диагноз устанавливался в конце исследования на уровня копептина на 60-й минуте:
- < 2,4 пмоль/л – полный дефицит АДГ (центральный несахарный диабет)
- 2,4 - 3,8 пмоль/л – частичный дефицит АДГ
- > 3,8 пмоль/л – первичная полидипсия
____
Дифференциальная диагностика
- Центральный несахарный диабет
- полиурия, полидипсия
- гипернатриемия, >145 мэкв/л
- осмоляльность плазмы >300 мОсм/кг
- моча резко разбавлена (осмоляльность <300, уд. вес <1.010)
- возможен анамнез: ЧМТ, нейрохирургия, опухоли ЦНС
- возможен дефицит других гормонов гипофиза
- при водной депривации моча не концентрируется
- низкий уровень копептина: аргининовый тест: < 2,4 пмоль/л; тест с гипертоническим раствором < 4.9 пмоль/л
- Нефрогенный несахарный диабет
- полиурия, полидипсия
- выраженная гипернатриемия (>170 мэкв/л)
- моча низкой плотности - уд. вес <1.005
- при водной депривации моча не концентрируется
- высокий уровень копептина: тест с гипертоническим раствором > 21,4 пмоль/л
- Первичная полидипсия
- избыточное потребление жидкости, приводящее к полиурии
- нормальный уровень натрия в крови (135-140 мэкв/л)
- сниженная осмоляльность плазмы <280 мОсм/кг
- сниженная осмоляльность мочи <300 мОсм/кг
- отсутствуют признаки органического поражения
- при водной депривации моча концентрируется (>600 мОсм/кг)
- нормальный или повышенный уровень копептина: аргининовый тест: >3.8 пмоль/л; тест с гипертоническим раствором ≥ 4,9 пмоль/л
- Поллакиурия | Частое мочеиспускание
- учащённые мочеиспускания малыми порциями
- суточный диурез не увеличен
- отсутствует полидипсия
- чаще у детей дошкольного возраста, часто связь со стрессом
- лабораторные показатели без отклонений
- Сахарный диабет
- полиурия, полидипсия
- гипергликемия
- глюкозурия → осмотический диурез
- возможны: потеря массы тела, слабость
- при дебюте – риск кетоацидоза