Паротит: диагностика

Диагностика

Жалобы

припухлость в околоушной области: односторонняя или двусторонняя
боль, болезненность при пальпации
чувство напряжения, распирания
боль или припухлость, усиливающиеся во время еды → обструкция слюнного протока
неприятный вкус во рту, гнойное отделяемое из устья протока → бактериальный сиалоаденит
сухость во рту → возможное снижение слюноотделения, лекарственное воздействие или системное заболевание
затруднение открывания рта, жевания, глотания
при нарастающем отёке + затруднение дыхания/глотания, изменение голоса → исключить распространение инфекции в глубокие отделы шеи
безболезненное, постепенно увеличивающееся, стойкое образование → исключить новообразование
если образование присутствует с рождения или появилось в первые месяцы жизни → думать о сосудистой или лимфатической мальформации, инфантильной гемангиоме

Анамнез и диагностические гипотезы

Когда появился отёк и как быстро он увеличивался

часы/сутки + лихорадка/боль	→ острый инфекционный процесс
быстрое нарастание + выраженная болезненность + эритема	→ бактериальный сиалоаденит
постепенное увеличение без боли	→ опухоль, сиаладеноз, хроническое/системное заболевание
увеличение после стоматологической процедуры, контраста или анестезии	→ ятрогенный сиалоаденит
травма околоушной железы	была / не было

Как менялись симптомы

постепенное разрешение после острого начала	→ типично для вирусного процесса
ухудшение после улучшения, повторная лихорадка, усиление боли, появление эритемы или гноя	→ возможное вторичное бактериальное инфицирование
стойкое или постепенно увеличивающееся образование	→ опухолевый процесс или другое объёмное образование

При типичном эпидемическом паротите припухлость сохраняется около недели. Длительное сохранение образования без тенденции к уменьшению требует пересмотра диагноза.

Одностороннее или двустороннее поражение

какая железа поражена первой
была ли вовлечена вторая железа
одновременно или последовательно

Эпидемический паротит может начинаться односторонне, затем вторая околоушная железа может увеличиться через несколько дней.

одностороннее	→ чаще бактериальный сиалоаденит
повторные односторонние или двусторонние эпизоды с периодами практически полного разрешения между ними	→ рецидивирующий паротит
двустороннее безболезненное увеличение	→ сиаладеноз, системное заболевание, ВИЧ-ассоциированное поражение слюнных желез и др.

Рецидивы

≥2 эпизодов одностороннего или двустороннего увеличения околоушной железы за 6 месяцев у ребёнка	→ подозрение на ювенильный рецидивирующий паротит (ЮРП) после исключения обструкции, аутоиммунных заболеваний и иммунодефицита
рецидивы + отсутствие гноя + полное разрешение между эпизодами	→ характерно для ЮРП
рецидивирующее/хроническое двустороннее увеличение + сухость во рту/глазах (редко у детей)	→ подумать о синдроме Шегрена

Продром

продром с недомоганием, головной болью, миалгиями и последующим развитием паротита	→ поддерживает вирусную этиологию
высокая лихорадка + выраженная локальная боль + эритема/гной	→ бактериальный процесс

Имеются ли ятрогенные причины
лучевая терапия головы и шеи
терапия радиоактивным йодом, введение йодсодержащего контраста → йод-индуцированный сиаладенит
недавняя операция под общей анестезией → постанестезионный паротит
приём препаратов с антихолинергическим эффектом
стоматологическое вмешательство
операция в области околоушной железы
Эпидемический анамнез
контакт с больным паротитом
вакцинация
Новорождённые и дети первых месяцев жизни
Клиническая картина сиалоаденита менее выражена, чаще встречается у недоношенных.

отказ от кормления или ухудшение сосания
беспокойство
припухлость и эритема околоушной области
гнойное отделяемое из устья протока
обезвоживание

Осмотр

Увеличена ли именно железа
Отек в околоушной области дают также:
лимфаденит
одонтогенная инфекция
кисты челюстно-лицевой области, в том числе первой жаберной щели
сосудистая мальформация
образование мягких тканей

Для паротита характерна:
сглаженность угла нижней челюсти
мочка уха может приподниматься вверх и наружу
При эпидемическом паротите возможно изолированное поражение поднижнечелюстных желёз без отёка околоушных.
При лимфадените контур челюсти сохранён.
Смотреть наглядно
Оценить
диффузный отёк всей железы или есть пальпируемый узел с чёткими границами
возможен отёк над грудиной вследствие лимфатической обструкции
Кожа над железой

эритема и локальное повышение температуры → бактериальный процесс.

При эпидемическом паротите кожа не гиперемирована и не горячая. Возможная причина эритемы – Синдром Фрея

Подробнее про Синдром Фрея
Устье выводного протока
Осмотр с 30 секундным массажем железы:
гнойное отделяемое → бактериальный сиалоаденит. Наличие гноя подтверждает диагноз, но получить его удаётся лишь в половине случаев
прозрачное отделяемое, устье красное и отёчное → вирусный сиалоаденит
Смотреть наглядно
Оценка функции лицевого нерва
Пробы: поднять брови, наморщить лоб, зажмуриться, надуть щёки, оскалить зубы.

Признаки пареза:
сглаженность носогубной складки
опущение угла рта
невозможность полностью сомкнуть веки с отхождением глазного яблока вверх (симптом Белла)

при патологии околоушной железы парез периферический, вовлечён и лоб (не может наморщить лоб, зажмурить глаза)
при центральном поражении лоб подвижный, не поражен
образование слюнной железы + парез лицевого нерва → риск злокачественного новообразования
реже парез встречается при саркоидозе (синдром Хеерфордта) и распространённом гнойном процессе
Консистенция и подвижность
мягкая или эластичная → воспаление
мягкая, безболезненная, симметричная → сиаладеноз
плотная, бугристая, несмещаемая относительно подлежащих тканей → требует исключения злокачественной опухоли

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови
нейтрофильный лейкоцитоз → бактериальная этиология
лейкопения с относительным лимфоцитозом характерна для эпидемического паротита, но нормальная картина крови встречается часто
лейкопения при рецидивирующем паротите → повод заподозрить ювенильный синдром Шегрена
Амилаза
Подтверждает поражение слюнных желёз, но не уточняет причину:
повышается и при вирусном, и при бактериальном сиалоадените
остаётся нормальной при изолированном поражении поднижнечелюстной железы
повышается при панкреатите
при недифференцированном асептическом менингите повышенная амилаза служит подсказкой в пользу паротита даже при отсутствии отёка железы
Посев отделяемого из протока

При наличии гноя, с определением чувствительности
Тестирование на ВИЧ

при двустороннем кистозном увеличении желёз

Инструментальная диагностика

При типичной картине вирусного сиалоденита визуализация не показана.

Показания к УЗИ:

подозрение на абсцесс
подозрение на обструкцию
отсутствие ответа на антибактериальную терапию за 24-48 часа
рецидивирующее или хроническое течение
сохраняющееся увеличение железы
очаговое образование
необходимость разграничить железу и лимфоузел

Дифференциальная диагностика

Перейти к отдельным заболеваниям