Отдельные заболевания
Семейная гиперхолестеринемия (СГХ)
- мутация в гене рецептора ЛПНП → нарушение захвата ЛПНП клетками → повышение ХС ЛПНП с рождения → проникновение и окисление ЛПНП в сосудистой стенке → поглощение макрофагами → формирование пенистых клеток и атеросклеротической бляшки
- пожизненная экспозиция атерогенных липопротеинов+эндотелиальная дисфункция и воспаление = ускоренное развитие атеросклероза
- гетерозиготный вариант – 1:200-300 человек
- гомозиготный вариант – 1:200-300 тыс человек
неактивны до 50% рецепторов → «тихая» клиника
- ребенок обычно внешне здоров, жалоб нет
- главный признак – устойчиво высокий ХС ЛНП с детства
- семейный анамнез ранней ИБС, инфаркта миокарда или высокого холестерина
- ксантомы, ксантелазмы и дуга роговицы у детей встречаются редко
- субклиническое сосудистое поражение может опережать появление симптомов
- атеросклероз и фиброз печени может регрессировать при адекватной и вовремя начатой терапии
- экстремально высокий ХС ЛНП с рождения (10 ммоль/л и выше) за счет резкого снижения или отсутствия клиренса ЛНП
- кожные и сухожильные ксантомы часто до 10 лет - типичные зоны: локти, колени, ягодицы, межпальцевые складки, ахилловы сухожилия
- дуга роговицы и ксантелазмы могут появляться уже в детстве
- быстро прогрессирующий атеросклероз с поражением коронарных артерий, корня аорты, аортального клапана
КР РФ, 2018: для установления диагноза использовать критерии Simon Broome и/или модифицированные критерии экспертов Европейского общества по атеросклерозу (EAS)
Критерии Simon Broome для пациента младше 16 лет:
Обязательный липидный порог:
Критерии EAS (European Atherosclerosis Society, 2026):
Клиническая СГХ: диагноз может быть установлен при наличии одного из следующих критериев:
Критерии Simon Broome для пациента младше 16 лет:
Обязательный липидный порог:
- общий холестерин (ОХС) > 6,7 ммоль/л ИЛИ
- ХС ЛНП > 4,0 ммоль/л
- сухожильные ксантомы у пациента/родственника I или II линии
- выявление патогенного варианта в генах LDLR/APOB/PCSK9
- инфаркт миокарда у родственников I линии в возрасте <60 лет, у родственников II линии — в возрасте <50 лет
- очень высокий уровень общего холестерина: >7,5 ммоль/л у взрослого родственника I или II линии ИЛИ >6,7 ммоль/л у пациента или родственника 1-й степени родства в возрасте менее 16 лет
Критерии EAS (European Atherosclerosis Society, 2026):
Клиническая СГХ: диагноз может быть установлен при наличии одного из следующих критериев:
- ХС ЛПНП >4,5 ммоль/л (175 мг/дл)
- ХС ЛПНП >3,5 ммоль/л (135 мг/дл) при наличии семейного анамнеза раннего атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания и/или высокого исходного уровня холестерина у одного из родителей
- уровень ЛПНП >3,0 ммоль/л (115 мг/дл) при наличии у одного из родителей генетически подтвержденной формы СГХ
Целевые уровни ЛПНП:
Изменение образа жизни:
✓ Диета:
✓ Отказ от вредных привычек
EAS, 2026 Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: a European Atherosclerosis Society consensus statement | КР РФ, 2018 |
• дети 6–10 лет без факторов риска: ≤ 3,5 ммоль/л (135 мг/дл) • дети 6–10 лет с факторами риска (липопротеин (а) ≥250 нмоль/л, сахарный диабет, гипертензия, ХБП, болезнь Кавасаки, ВИЧ,онкологический анамнез): ≤ 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) • дети 10–18 лет: ≤ 3,0 ммоль/л (115 мг/дл | • дети до 10 лет: <4,0 ммоль/л • дети старше 10 лет: < 3,5 ммоль/л • при наличии ССЗ атеросклеротического генеза < 1,8 ммоль/л |
Изменение образа жизни:
✓ Диета:
- ограничение насыщенных жиров (<7% от суточной калорийности) и трансжиров, пищевого холестерина (200–300 мг/день), добавленных сахаров (<10% от суточной калорийности)
- увеличение потребления клетчатки (25–40 г/день), растительных масел и жирной рыбы (минимум 2 р/нед)
- белок: предпочтение мясу птицы (без кожи), рыбе, морепродуктам и бобовым. Красное мясо ограничить
✓ Отказ от вредных привычек
Статины – первая линия терапии:
Препараты | Возраст | Доза |
Питавастатин (Ливазо) | ≥ 6 лет | 1–4 мг/сут перорально |
Розувастатин (Крестор, Розулип) | ЕС: ≥ 6 лет РФ: off label | 5–20 мг/cут перорально |
Аторвастатин (Липримар, Аторис) | ≥ 10 лет | 10–20 мг перорально (PO) |
Симвастатин (Вазилип, Овенкор) | ≥ 10 лет | 10–40 мг перорально (PO) |
Ингибиторы абсорбции холестерина в кишечнике – дополнение к статинам/монотерапия при непереносимости статинов – Эзетимиб:
- с 6 лет (EС, РФ)
- с 10 лет (FDA)
- 10 мг 1 раз в день перорально
- Ингибиторы PCSK9 – если целевой уровень ЛПНП не достигнут на фоне максимальных доз статинов и Эзетимиба – Алирокумаб, Эволокумаб, Инклисиран
- Секвестранты желчных кислот – Колесевелам
- Ингибитор ANGPTL3 – Эвинакумаб
- экстракорпоральный метод очищения крови с удалением холестерина и атерогенных липопротеидов
- для детей с гомозиготной формой СГХ при отсутствии достижения целевых показателей ЛПНП с помощью фармакологической терапии
КФК, АЛТ, АСТ через 8–12 недель после начала приема препарата + после любого увеличения дозировки. При стабильной дозировке – ежегодно.
↑ АЛТ менее 3 норм → продолжить терапию → контроль АЛТ через 4–6 недель
↑ АЛТ более 3 норм → снижение дозы/временная отмена препарата →
контроль АЛТ через 4–6 недель:
↑ АЛТ менее 3 норм → продолжить терапию → контроль АЛТ через 4–6 недель
↑ АЛТ более 3 норм → снижение дозы/временная отмена препарата →
контроль АЛТ через 4–6 недель:
- нормализация → осторожное возобновление терапии
- сохранение повышения → поиск других причин
КР РФ, 2018
Ситостеролемия
- патогенные варианты в генах ABCG5 и ABCG8
- повышенное всасывание холестерина и растительных стеролов из кишечника
- маскируется под СГХ: ксантомы, ↑ЛПНП
- ранний атеросклероз
- внесосудистые проявления: артралгии, спленомегалия, гемолиз, тромбоцитопения
Ситостерол, кампестерол и другие растительные стеролы сыворотки + ABCG5/ABCG8
Убрать источник фитостеролов:
- ограничить растительные масла, орехи, семена, авокадо, шоколад
- исключить продукты с добавленными стеролами/станолами
Дефицит лизосомной кислой липазы (ДЛКЛ)
Мутация гена LIPA → дефицит лизосомной кислой липазы → накопление эфиров холестерина и триглицеридов в печени, селезёнке, кишечнике и других органах
Инфантильная форма (болезнь Вольмана):
- рвота
- диарея
- задержка роста
- гепатоспленомегалия
- холестаз
- быстро прогрессирующая полиорганная недостаточность
- гепатомегалия
- повышение трансаминаз
- стеатоз и фиброз печени
- вздутие живота
- дислипидемия (повышение ЛПНП и триглицеридов, снижение ЛПВП)
- б/х крови: ↑ АЛТ, АСТ, дислипидемия
- УЗИ/МРТ ОБП
- определение активности лизосомной кислой липазы (чаще в сухих пятнах крови)
- молекулярно-генетическое исследование гена LIPA
- ферментозаместительная терапия – себелипаза альфа
- коррекция дислипидемии