ВИЧ-инфекция: профилактика

Профилактика

Профилактика инфекционных осложнений в зависимости от стадии иммунодефицита

Первичная профилактика

Начало: до появления болезни (превентивно)
Главная цель: не заболеть впервые
Основание: низкий уровень CD4

Подробнее
Вторичная профилактика

Начало: после того, как болезнь была вылечена (превентивно)
Главная цель: избежать рецидива
Основание: факт перенесенного заболевания

Подробнее

Постконтактная профилактика

Сроки начала: в течение первых 2 часов, но не позднее 72 часов после контакта
Длительность: курс 28 дней
Состав схемы: всегда включает 3 антиретровирусных препарата

При назначении постконтактной профилактики врач обязан оценить сопутствующие заболевания, лекарственные взаимодействия и проинформировать пациента/опекунов.

Дети 12 лет и старше
Основа схемы (2 препарата):
Тенофовир + Ламивудин
или Тенофовир + Эмтрицитабин
Третий препарат (основной/альтернативный):
предпочтительно: Лопинавир + Ритонавир или Долутегравир
альтернатива: Долутегравир + Ритонавир, Атазанавир + Ритонавир или Ралтегравир
Дети младше 12 лет
Основа схемы (2 препарата):
Зидовудин + Ламивудин
Третий препарат (основной/альтернативный):
предпочтительно: Лопинавир + Ритонавир или Долутегравир
альтернатива: Невирапин, Долутегравир + Ритонавир, Атазанавир + Ритонавир или Ралтегравир

Действия при перинатальном контакте

Перинатальная профилактика

(Клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у беременных» 2025 г.)

До родов
прием АРВТ беременной
подавление вирусной нагрузки
В родах
Ретровир в/в – 2 мг/кг в течении 1-го часа родовой деятельности, далее 1 мл/кг/ч до пересечения пуповины
при плановом КС введение препарата начинают за 4 часа до операции
кесарево сечение, если ВН более 1000 коп/мл в последнем анализе перед родами
*При вирусной нагрузке менее 50 коп/мл в/в инфузия Ретровира не снижает риски
После родов
прием ребенком одного или трех АРВП 4-6 недель
исключение грудного вскармливания

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей ВИЧ-позитивных матерей

(при отсутствии грудного вскармливания)

Дальнейшее обследование:

определение антител IgM, IgG к ВИЧ в крови и определение антигена р24 вируса ВИЧ-1 в крови 1 раз в 3 месяца, начиная с 9-12 месячного возраста до прекращения циркуляции материнских АТ в крови ребенка
при получении отрицательного результата – повторное обследование через 1 месяц

Принципы профилактической терапии

Высокий риск ВИЧ-инфицирования ребенка
Критерии:
АРТ во время беременности, но не достигнута вирусная супрессия: РНК ВИЧ более 50 копий/мл к 36 неделям беременности и/или в течение 4 недель до родов, или данное обследование не проведено или проведено не полностью
отсутствие АРТ во время беременности
наличие острой ВИЧ-инфекции во время беременности
положительный экспресс-тест у матери во время родов
Профилактическая терапия: 3 АРВП (Зидовудин + Ламивудин + Невирапин) на срок 6 недель в первые 4-6 часов после рождения
Низкий риск ВИЧ-инфицирования ребенка
Критерии:
АРТ во время беременности
в течение беременности вирусная супрессия (РНК ВИЧ менее 50 копий/мл)
высокая приверженность АРТ
Профилактическая терапия:
монотерапия Зидовудином на срок 4 недели в первые 4-6 часов после рождения
вызывает анемию за счет угнетения костного мозга, обратимый эффект
важно не пропустить ЖДА, ее лечить нужно

Снятие с учета детей с перинатальным контактом

Все следующее:

возраст старше 6 месяцев
2 отрицательных результата ДНК ВИЧ, первый – в возрасте не менее 6 недель, второй – не менее 4 месяцев
2 и более отрицательных результата АТ/АГ ВИЧ методом ИФА/ИХЛА (исследование уровня антител классов M, G к ВИЧ-1/2, антигена p24 в крови) с интервалом 1 месяц, в возрасте старше 6 мес при отсутствии гипогаммаглобулинемии на момент исследования
отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции
ребенок не прикладывался к груди и исключен риск артифициальной трансмиссии

Грудное вскармливание и ВИЧ

Рекомендации

ВОЗ, NIH
без профилактического лечения риск постнатальной передачи при ГВ оценивается приблизительно в 5–20% в течение всего периода лактации
антиретровирусная терапия (АРТ) резко снижает риск передачи
при эффективной АРТ и подавленной вирусной нагрузке риск передачи во время грудного вскармливания <1%, но не равен нулю
ВОЗ для стран с ограниченными ресурсами
матери с ВИЧ должны получать пожизненную АРТ
исключительно грудное вскармливание первые 6 месяцев
затем введение прикорма
продолжение грудного вскармливания ≥12 месяцев, возможно до 24 месяцев и более
Причина такого подхода: в странах с ограниченными ресурсами отказ от грудного вскармливания повышает риск смерти ребенка из-за диареи, пневмонии, недоедания и общая выживаемость выше при грудном вскармливании с АРТ, чем при искусственном вскармливании.
Источники
РФ
в РФ ВИЧ-инфекция и отсутствие анализа, подтверждающего отсутствие инфекции у матери, является абсолютным противопоказанием к ГВ
Однако, если женщина принимает решение кормить грудью, рекомендовано проводить обследования на ВИЧ-инфекцию в соответствии с алгоритмом диагностики у детей с высоким риском ВИЧ-инфекции:
при рождении, в 14-21 день и в 4-6 недель
через 2 недели после прекращения курса АРТ и в возрасте 4-6 месяцев
в течение всего периода грудного вскармливания (1 раз в 3 месяца) и после полного прекращения грудного вскармливания (через 4-6 недель, через 3 месяца, через 6 месяцев)
США, Канада, страны Европы
полное избегание грудного вскармливания – единственный вариант с нулевым риском передачи ВИЧ
предпочтение искусственного вскармливания или донорского пастеризованного молока
обсуждение альтернатив должно проводиться во время беременности
Новые рекомендации AAP и NIH подчеркивают поддержку информированного выбора семьи:
если мать на эффективной АРТ
если вирусная нагрузка <50 копий/мл
если проводится регулярный мониторинг
то допустима поддержка грудного вскармливания в рамках стратегии снижения риска
Источники

Ситуации, требующие прекращения грудного вскармливания

появление детектируемой вирусной нагрузки
новая диагностика ВИЧ у матери в период лактации
плохая приверженность АРТ
отсутствие возможности мониторинга

Обязательные условия безопасного грудного вскармливания при ВИЧ

Эффективная АРТ у матери: пожизненная АРТ, высокая приверженность лечению
Контроль вирусной нагрузки: регулярный мониторинг, при обнаружении вирусной нагрузки грудное вскармливание следует прекратить
Профилактика для ребенка: всем новорожденным после перинатального контакта назначается антиретровирусная профилактика
Регулярное тестирование ребенка

______
https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/pediatric-arv/preventing-transmission-infant-feeding

Группы диспансерного наблюдения

Вакцинация

При проведении 3-х этапной профилактики вакцинируются как все дети (согласно Приказу 1122Н), в т.ч. введение вакцины против гепатита В в роддоме, за исключением живых вакцин.

Особенности вакцинации живыми вакцинами

Туберкулез
иммунизация против туберкулеза детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями проводится в родильном доме в том случае, если была проведена трехэтапная химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку (тремя антиретровирусными препаратами не менее 8 недель перед родами)
используется БЦЖ-М

Если ребенок не привит в родильном доме:
вакцинация возможна до возраста 18 месяцев если у ребенка дважды получен отрицательный результат ПЦР на ДНК/РНК ВИЧ (в возрасте не менее 1 мес. и старше, и в возрасте 4-6 мес. и старше). При этом перед проведением вакцинации БЦЖ-М обязательно проводится проба Манту
вакцинация после 18 мес, после исчезновения материнских антител, когда с ребенка окончательно снимается диагноз «Перинатальный контакт»
вакцинация против туберкулеза не проводится детям при положительных результатах ПЦР на ДНК/РНК ВИЧ и с подтвержденной ВИЧ-инфекцией
______
СанПин 3.3686-21 от 28.01.2021
Корь, краснуха, паротит, ветряная оспа
CDC: рекомендуется всем ВИЧ-инфицированным в возрасте ≥1 года без признаков иммунитета к кори, паротиту и краснухе и у которых нет тяжелой иммуносупрессии (количество CD4-клеток ≥15% в течение ≥6 месяцев для детей в возрасте ≤5 лет, или CD4 ≥15% и количество CD4-клеток ≥200 клеток/ мм3 в течение ≥6 месяцев для людей в возрасте>5 лет)
Рекомендации в РФ в инструкциях к вакцинам от кори, паротита, краснухи, ветряной оспы: для категорий с отсутствием иммунодефицита или умеренным иммунодефицитом (1-я и 2-я категории) вакцинация не противопоказана
Рекомендации в РФ в инструкции к вакцине от ветряной оспы: Варилрикс в противопоказаниях указано количество лимфоцитов менее 1200/мм3
Источник
Ротавирусная вакцина
ВОЗ: ВИЧ-инфицированные дети могут быть привиты ротавирусной вакциной в соответствии со стандартным календарем прививок – ВОЗ
в РФ нет НПА по вакцинации от ротавирусной инфекции детей с перинатальным контактом по ВИЧ
Источник
Полиомиелит

вакцинация проводится инактивированными вакцинами

Источник

Перейти к лечению