Кровь в стуле: подход к ребенку

Профиль

Подход к ребенку с кровью в стуле

Определение возможной причины

Определить: это кровь?
Красное окрашивание кала:
некоторые антибиотики (Рифампицин, Тетрациклин)
лекарства/пищевые продукты с красным красителем
свекла, помидоры, клюква
растворимые напитки красного цвета
красная лакрица, леденцы, глазурь
Черное окрашивание стула, похожее на мелену:
препараты висмута
препараты железа
активированный уголь
шоколад
черная лакрица
черника
большое количество темно-зеленых продуктов
Ложноположительные результаты кала на скрытую кровь методом Гваяковой пробы:
слабо прожаренное красное мясо
овощи, содержащие пероксидазу (репа, хрен, брокколи, цветная капуста, дыня)
препараты железа
Определить: кровь из ЖКТ? локализация кровотечения?
Анамнез:
боль в животе
рвота с кровью
кашель с кровью
одинофагия
вероятность заглоченной крови: недавние оперативные вмешательства в ротовой и носовой полостях/стоматологические вмешательства, установка назогастрального зонда, носовые кровотечения, трещины сосков при грудном вскармливании
Верхние отделы ЖКТ:
рвота с кровью
мелена (черный, дегтеобразный стул). Может быть при проглатывании крови при носовом кровотечении.
Нижние отделы ЖКТ:
гематохезия: яркая красная кровь, перемешанная со стулом
кровь снаружи стула/в основном на туалетной бумаге/кровь стекает после дефекации → аноректальное кровотечение (трещина, геморрой, полип)
прожилки крови в стуле
Определить причину кровотечения
диарея + боль в животе → колит (инфекционный колит, ГУС, ВЗК, IgA-васкулит)
прожилки крови в стуле у хорошо выглядящего ребенка первых месяцев жизни → аллергический проктоколит/проктоколит грудного вскармливания. Настороженность в отношении витамин-К-дефицитного кровотечения.
лихорадка → инфекционный колит / ВЗК / Гиршпрунг-ассоциированный энтероколит
потеря веса, слабость, задержка физического развития → ВЗК
запор, энкопрез → анальная трещина
полипы кишечника в семейном анамнезе
аномальные не-ЖКТ кровотечения в анамнезе → коагулопатия (гемофилия, ГУС, IgA-васкулит)
недавний прием НПВП → кровотечение из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Сопутствующие заболевания:
иммунодефицит → инфекционный колит, нейтропенический энтероколит
заболевания печени → кровотечение из расширенных вен пищевода
коагулопатия
Кожные покровы:
узловатая эритема → ВЗК
гематомы, петехии, пурпура → коагулопатии, IgA-васкулит
кожные гемангиомы >5 штук → риск гемангиоматоза ЖКТ
желтуха → болезни печени
Причины по возрастам

Осмотр и обследование

Осмотр

оценка жизненно-важных показателей: пульс, АД, капиллярное наполнение
пальпация живота: вздутие, боль, гепатоспленомегалия
перианальная область: анальная трещина, бахромки, свищи, абсцессы
рото/носоглотка: кровотечение/афты в полости рта
кожные покровы: гематомы, петехии, пурпура, узловатая эритема
половые органы, уретра: кровь может быть из мочеполовых путей

Обследование

ОАК (анемия)
подозрение на ВЗК → ОАК, СРБ, альбумин, фекальный кальпротектин (ФК*)
кал на скрытую кровь методом иммуногистохимии → при сомнениях в том, что это кровь
подозрение на коагулопатию → коагулограмма
подозрение на инфекционный колит → посев/ПЦР кала к возбудителям кишечных инфекций, для исключения ГУС → ОАМ, ОАК
вздутие живота, боль + изменение общего состояния → исключить хирургические причины → рентген брюшной полости/УЗИ
умеренная/выраженная мелена/гематохезия без боли в животе → сцинтиграфия для исключения дивертикула Меккеля
колоноскопия по показаниям ↓

Показания к колоноскопии * Подробнее о ФК

Показания к колоноскопии

(ESPGHAN and ESGE Guidelines)

Диагностические показания
необъяснимая анемия
хроническая диарея (>4 недель)
перианальные свищи, абсцессы
задержка физического развития, потеря веса
кишечное кровотечение
подозрение на ВЗК
рентгенологическое подозрение на илеоцекальный стеноз
семейные полипозные синдромы
подозрение на реакцию «трансплантат против хозяина»
Лечебные показания
остановка кровотечения
удаление инородного тела
полипэктомия
редукция инвагинации сигмовидной кишки
дилатация стеноза толстой кишки, илеоцекального стеноза
Колоноскопия не показана
при очевидной нежизнеугрожающей причине крови в стуле:
аллергический проктоколит
анальная трещина

Стандарты эндоскопического исследования

Обеспечить седацию

спокойствие и комфорт пациента обеспечивают полноту обследования и снижение риска осложнений

Отчет о процедуре

Анатомическая протяженность эндоскопического исследования и метод, которым оно было подтверждено, должны быть задокументированы в отчете о процедуре:

для верхней эндоскопии приемлемыми считаются описание и фото/видеодокументация наиболее дистального просмотренного места
для илеоколоноскопии письменная и фото/видеодокументация слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки: данные должны быть включены в каждый отчет для подтверждения завершения процедуры

Полнота обследования

должен быть проведен осмотр всех соответствующих областей, получение соответствующих биопсий и завершение всех соответствующих вмешательств в соответствии с показаниями

Письменная и фотодокументация

все визуализированные аномальные результаты должны быть зафиксированы. Необходимо четкое описание результатов: соответствующие измерения (размер полипа, диаметр стриктуры, длина пищевода), документирование тяжести и местоположения патологии

Должны быть взяты все необходимые биопсии согласно показаниям

Важно: при выполнении эндоскопических исследований забор биопсии должен быть независимо от эндоскопической картины.

эозинофильный эзофагит: 6 биоптатов (минимум 3): 1-2 биоптата из верхней, средней и нижней трети пищевода НЕЗАВИСИМО ОТ эндоскопической картины. Рекомендована биопсия желудка и ДПК.
целиакия: не менее 5 биоптатов: 1 из луковицы ДПК, 4 биоптата из постбульбарных отделов ДПК
ВЗК: множество биопсий: 2 и более на каждый отдел – из всех осмотренных отделов ЖКТ НЕЗАВИСИМО от эндоскопической картины
H.pylori: 6 биоптатов: по 2 из антрального отдела и тела желудка, 2 для специфической диагностики – уреазный тест и посев культуры

Неблагоприятные события

Должны быть указаны неблагоприятные события во время процедуры (если имелись) и причины досрочного прекращения процедуры, если таковые были

Дифференциальная диагностика

Диагностические алгоритмы

Алгоритм 1

Алгоритм 2

Раздел «Аллергия на белок коровьего молока»
факторы риска
клинические проявления
диагностика
лечение
Доступно в Lumos
Раздел «Анальная трещина»
патогенез
осмотр
диагностика
лечение
Доступно в Lumos
Раздел «Язвенная болезнь у детей»
патогенез
клиническая картина
диагностика
лечение
Доступно в Lumos