Функциональные расстройства верхних отделов ЖКТ: G3 - Гастродуоденальные расстройства

G3 - Гастродуоденальные расстройства

G3а - Синдром руминации

привычное срыгивание небольшого содержимого желудка в рот (у младенцев для самостимуляции)
может присутствовать в любом возрасте, в том числе у младенцев
во время сна не возникает
отсутствует эффект от стандартного лечения ГЭРБ и срыгиваний у младенца

Критерии

Основные
Все следующее в течение не менее 2 месяцев, начиная с 3-месячного возраста:
повторяющееся, не требующее усилий срыгивание желудочного содержимого, которое повторно проглатывается, пережевывается и/или выплевывается во время или сразу после приема пищи/жидкости + не возникает во время сна
отсутствие эффекта от стандартного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или младенческих срыгиваний
после соответствующего обследования симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием, в тч расстройством пищевого поведения
Поддерживающие
может возникать во время или после физического либо психологического стресса
манометрия пищевода высокого разрешения с импедансом может помочь подтвердить диагноз при атипичной симптоматике/сомнениях семьи

_________

Rome V Pediatric Upper Gastrointestinal Disorders of Gut-Brain Interaction 4

Дифференциальная диагностика

G3b - Синдром циклической рвоты

Основные критерии
стереотипные эпизоды повторной рвоты, возникающей многократно в течение часа
≥4 отдельных эпизодов за предыдущие 12 месяцев продолжительностью от 2 часов до 7 дней
интервал между эпизодами не менее 1 недели
между эпизодами нет беспокоящих симптомов
после соответствующего обследования симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием
Поддерживающие критерии
мигрени в анамнезе у пациента/членов семьи
эпизоды сопровождаются вялостью, потливостью, светобоязнью, выраженной тошнотой, болью в животе и/или непрекращающимися рвотными позывами после опорожнения желудка
между эпизодами могут сохраняться боль в животе и тошнота (менее интенсивные или периодические)

_________

Rome V Pediatric Upper Gastrointestinal Disorders of Gut-Brain Interaction 4

Подробнее про СЦР

G3b.I - Синдром каннабиноидной гиперемезии

Состояние, которое возникает при длительном и регулярном употреблении каннабиса (марихуаны)

Патогенез

Эндоканнабиноидная система
Участвует в регуляции:
аппетита
тошноты и рвоты
боли
моторики желудочно-кишечного тракта
стрессовой реакции

Она включает:
собственные сигнальные вещества – эндоканнабиноиды
каннабиноидные рецепторы, к ним чувствительные CB1 и CB2
Подробнее про патогенез
Предрасположенность

Синдром развивается не у всех, кто регулярно употребляет каннабис → предполагают индивидуальную, в том числе генетическую, предрасположенность: изучались варианты генов TRPV1, COMT, DRD2, CYP2C9 и ABCA1

Критерии

Основные
стереотипные эпизоды рвоты, напоминающие синдром циклической рвоты по началу, продолжительности и частоте
возникновение симптомов после длительного (например, 1–2 года) и чрезмерного (например, почти ежедневного) употребления каннабиса
исчезновение эпизодов рвоты при стойком прекращении употребления каннабиса (не менее 6 месяцев)
Поддерживающие
может сопровождаться патологическим «банным поведением» (длительный прием горячих ванн или душа)
диагноз становится более вероятным при положительном анализе мочи на Δ-9-тетрагидроканнабинол

Лечение

прекращение употребления каннабиса
назначение трициклических антидепрессантов
консультация психиатра
психотерапия

G3c - Синдром хронической тошноты

Патогенез

Механизм

Изменения электрического ритма желудка, нарушения желудочной аккомодации и усиление/ослабление сигналов ЦНС.
Другие симптомы

Могут быть вызваны условиями окружающей среды или сопутствующими психическими расстройствами (замкнутый круг эметофобии–боязнь тошноты вызывает тошноту на фоне тревоги).

Критерии

Все следующее в течение не менее 2 месяцев:

основной симптом – выраженная тошнота, возникающая не менее 2 раз в неделю
не сопровождается рвотой
после соответствующего обследования тошнота не может быть полностью объяснена другим заболеванием

_______
Rome V Pediatric Upper Gastrointestinal Disorders of Gut-Brain Interaction

Лечение

Rome V
Показали некоторую эффективность:
Ондансетрон
Домперидон
Ципрогептадин
Апрепитант
Амитриптилин

Режимы приема при хронической тошноте отсутствуют.
NASPGHAN 2025: рекомендации по лечению СЦР
Ондансетрон:
0,15-0,3 мг/кг/доза, max 8 мг
возможные пути введения: в/в, внутрь, сублингвально
каждые 4–6 часов, max 32 мг/день
удлиняет интервал QT → с осторожностью у детей, получающих Амитриптилин (например, в качестве профилактической терапии) и другие препараты, удлиняющие QT, при истории внезапной сердечной смерти в молодом возрасте в семье
Домперидон (Мотилиум) таб 10 мг, суспензия 1 мг/мл:
курс не дольше 7 дней
детям старше 12 лет не менее 35 кг
10 мг или 10 мл 3 р/д
max суточная доза 30 мг
детям до 12 лет – не применяется в КР РФ
ESPGHAN/NASPGHAN 2025: 0,25-0,5 мг или 0,25-0,5 мл на 1 кг массы тела 3-4 раза/сут
Апрепитант (РФ с 18 лет) – по мере необходимости или в течение 3 дней:
<15 кг – 80 мг перорально в 1-й день и 40 мг во 2й и 3й дни
15-20 кг – 80 мг перорально каждые 24 часа в течение 3х дней
>20 кг – 125 мг перорально в 1-й день и 80 мг во 2й и 3й дни
Ципрогептадин – антагонист рецепторов серотонина (5HT2)6:
препарат первого выбора для детей 5 лет и младше
доза 0,25–0,5 мг/кг/день, разделенная на 2 или 3 приема
в РФ недоступен
Амитриптилин – трициклический антидепрессант – таб 25 мг
с 6 лет
начинать с 0,2 мг/кг/сут и медленно титровать до 0,5 мг/кг/сут

G3d - Функциональная диспепсия

Состояние, при котором пациент чувствует боль, чувство жжения и переполнения в эпигастрии, вздутие живота, тошноту, раннее насыщение.

Критерии
чувство переполнения после еды
раннее насыщение
боль/жжение в эпигастрии

После соответствующего обследования симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием.
Варианты
синдром постпрандиального дистресса
синдром эпигастральной боли

Этиология и патогенез

Этиологические факторы
социальная дезадаптация
психологическое напряжение
стресс
утомление
нарушение режима сна, учебы и отдыха
прием медикаментов, обладающих противовоспалительным или антибактериальным действием
пищевая аллергия
инфекция H.pylori
Возможный механизм
Нарушение секреции гуморального регулятора органов пищеварения грелина – пептида, синтезируемого энтероэндокринными клетками, который:
активирует моторную активность желудка и двенадцатиперстной кишки
желудочную секрецию
вызывает чувство голода, стимулируя аппетит через прямое воздействие на центральную нервную систему

Критерии

Синдром постпрандиального дистресса
Как минимум, одно из следующих не менее 3 дней в неделю:
неприятное чувство переполнения желудка после еды, возникающее после приема обычного по объему питания, соответствующего возрасту и культурным особенностям
раннее насыщение, из-за которого невозможно закончить прием пищи, соответствующий возрасту и культурным особенностям питания

Поддерживающие признаки:
вздутие верхней части живота
тошнота после еды
дискомфорт
чрезмерная отрыжка после еды
Синдром эпигастральной боли
Как минимум, одно из следующих не менее 1 дня в неделю:
боль/жжение в эпигастральной области
боль отсутствует в других отделах живота или грудной клетки
симптомы могут провоцироваться/усиливаться после еды или возникать независимо от приема пищи
симптомы не соответствуют критериям постпрандиального дистресса
после соответствующего обследования симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием, включая функциональную абдоминальную боль или СРК

_________

Rome V Pediatric Upper Gastrointestinal Disorders of Gut-Brain Interaction

Красные флаги

Красные флаги анамнеза
Непреднамеренная потеря веса:
мальабсорбция (ВЗК, целиакия, панкреатит)
злокачественные новообразования
Нарушение глотания (дисфагия) или боль при глотании (одинофагия):
эозинофильный эзофагит
лекарственный эзофагит
инфекционный эзофагит
ахалазия
Выраженная рвота (рвота желчью, «фонтаном», хроническая рвота):
язвенная болезнь
эозинофильный гастроэнтерит
кишечная непроходимость
гепатобилиарная патология
холецистит
Хроническая диарея (более 3х жидких или водянистых эпизодов стула в день более, чем 2 недели) / ночная диарея:
кишечная инфекция (вирусная, бактериальная, паразитарная)
ВЗК
иммунодефицит
целиакия
энтеропатия, вызванная пищевыми белкам
Необъяснимая лихорадка:
инфекционный или воспалительный процесс
семейная средиземноморская лихорадка
Мочевые симптомы (дизурия, гематурия, боль в нижних отделах живота):
рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей
нефролитиаз
Боль в спине:
отраженная боль (например, при хроническом панкреатите)
Семейная история ВЗК, целиакии, язвенной болезни:
ВЗК
целиакия
язвенная болезнь
Кровавая диарея:
ВЗК
Мелена:
язвенная болезнь
Гематохезия:
дивертикул Меккеля
Поражение кожи (экзема, крапивница):
ВЗК
целиакия
пищевая аллергия
Воспалительные изменения в анализах крови, мочи
Красные флаги осмотра
Замедление линейного роста (скорость роста менее 5 см в год у ребенка в препубертате) и/или задержка пубертата:
ВЗК
целиакия
Афты полости рта:
ВЗК
целиакия
болезнь Бехчета
Гепатобилиарная патология:
желчекаменная болезнь
холецистит
внепеченочные нарушения оттока желчи – киста холедоха
Локализованная напряженность мышц передней брюшной стенки в правом верхнем квадранте.
Локализованная боль в правом нижнем квадранте:
образование или киста яичника
хронический аппендицит
Локализованная боль в левом нижнем квадранте:
запор
образование или киста яичника
язвенный колит
Напряженность мышц надлобковой области:
ИМВП
Гепатомегалия:
хронический гепатит
гепатобилиарная патология
Спленомегалия:
хронический гемолиз
инфаркт селезенки
абсцесс селезенки
Напряженность мышц в области реберно-позвоночного угла:
пиелонефрит
Перианальные аномалии (фиссуры, фистулы, кожные «бахромки»):
ВЗК
Скрытая кровь в кале (+):
кишечная инфекция
ВЗК
язвенная болезнь
инородное тело
васкулит
Показания к госпитализации
выраженный абдоминальный болевой синдром (8-10 баллов по десятибалльной шкале)
необходимость проведения эрадикационной терапии под врачебным контролем при высоком риске развития аллергических реакций или антибиотико-ассоциированной диареи
необходимость выполнения эндоскопического исследования с множественной биопсией под наркозом
наличие симптомов «тревоги» для проведения дифференциального диагностического поиска
социальные показания (невозможность проведения обследования /лечения в амбулаторных условиях)

_________

Клинические рекомендации РФ «Функциональная диспепсия у детей», 2025

Диагностика

(КР РФ 2025)

патогномоничных для функциональной диспепсии лабораторных маркеров нет
лабораторные и инструментальные исследования проводятся для исключения/подтверждения органической патологии, а также с целью онкопревенции у детей старшей подростковой группы

Первая линия
ОАК для исключения анемии, инфекции. При выявлении анемии → кал на скрытую кровь → при + → ЭГДС
ОАМ для исключения болезней мочевой системы
УЗИ ОБП
ЭГДС по показаниям
Вторая линия
Пациентам с признаками ФД, у которых отмечается сохранение симптомов, несмотря на проводимую терапию.

биохимический анализ крови (СРБ, железо, ферритин)
анализ кала на цисты лямблий микроскопически (любым методом: микроскопия кала на простейшие / с методом обогащения; определение антигена Giardia lamblia в кале; ПЦР кала на ДНК Giardia lamblia)
АТ к тканевой трансглутаминазе в крови (класса IgA)
кальпротектин в кале
УЗИ органов малого таза девочкам
исследование на Helicobacter pylori: ¹³C-уреазный дыхательный тест, определение антигена H. pylori в кале, иммунохроматографический экспресс-тест кала на H. pylori
аллергообследование (накожные исследования реакции на аллергены, исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) — дифф.диагностика пищевой аллергии, эозинофильного эзофагита
ЭГДС
Показания для ЭГДС

Дифференциальная диагностика

Органические причины боли

(КР РФ 2025)

Гастроинтестинальные
целиакия
химический гастрит
запор
эозинофильный эзофагит
эрозивный эзофагит
заболевания желчного пузыря
гастроэнтерит/колит
H.pylori -ассоциированная инфекция
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
воспалительные заболевания кишечника
синдром раздраженного кишечника
панкреатит
пептическая язва
Нарушение метаболизма
адреналовый криз
диабетический кетоацидоз
порфирия
Неврологические заболевания
поперечный миелит
опухоли спинного мозга
Патология костно-мышечной системы
синдром «вовлечения» (сдавления) переднего кожного нерва брюшной стенки
Болезни мочеполовой системы
эндометриоз
атрезия девственной плевы
менструальные боли
синдром овуляции
овариальные кисты
воспалительные заболевания органов
малого таза
рецидивирующие инфекции мочевых путей
боли в яичке
обтурация/стеноз лоханочно-мочеточникового соустья
мочекаменная болезнь
Другие причины
семейная Средиземноморская лихорадка
IgE - опосредованная пищевая аллергия
отравление свинцом
лимфома
перитонеальный абсцесс/опухоль
пневмония
кзелковый периартериит/васкулит
серповидно-клеточная анемия

_________

Клинические рекомендации РФ «Функциональная диспепсия у детей», 2025

Диагностический алгоритм

Лечение

Общие меры:

исключить продукты, усиливающие симптомы: кофеинсодержащие, острые, жирные
исключить НПВП
учитывать психологические факторы, усиливающие тяжесть симптомов

Постпрандиальный дистресс-синдром
Прокинетики и противорвотные препараты:

Домперидон (Мотилиум): таб 10 мг, суспензия 1 мг/мл
курс не дольше 7 дней
детям старше 12 лет не менее 35 кг – 10 мг или 10 мл 3 раза в день, макс. суточная доза 30 мг
детям до 12 лет – не применяется в КР РФ; ESPGHAN/NASPGHAN 2025 – 0,25-0,5 мг или 0,25-0,5 мл на 1 кг массы тела 3-4 раза/сут
Тримебутин – табл 50/100/200 мг, суспензия, гель – с 3х лет:
3-5 лет: 25 мг 3 р/д
5-12 лет: 50 мг 3 р/д
с 12 лет: 100-200 мг 3 р/д
поддерживающая терапия: 300 мг/день 12 недель
Алгелдрат + магния гидроксид (Алмагель, Маалокс):
10-15 лет – 5 мл 3-4 раза или 10 мл 1-2 раза/сут после еды
с 15 лет – 15 мл через 1-2 ч после еды и на ночь
Дротаверин (есть только в КР РФ):
6-12 лет – 40 мг 1-2 раза/ сут (max 80 мг/сут)
старше 12 лет – 40 мг 1-4 раза или 80 мг 1-2 раза/сут (max 160 мг/сут)
Итоприд – таб 50 мг:
с 16 лет
1 таб 3 р/д до еды
Ондансетрон:
в/в 0,15-0,3 мг/кг/доза, max 8 мг
каждые 4–6 часов, max 32 мг/день
удлиняет интервал QT → с осторожностью у детей, получающих Амитриптилин (например, в качестве профилактической терапии) и другие препараты, удлиняющие QT, при истории внезапной сердечной смерти в молодом возрасте в семье
Ципрогептадин — антагонист рецепторов серотонина (5HT2)6:
препарат первого выбора для детей 5 лет и младше
доза 0,25–0,5 мг/кг/день, разделенная на 2 или 3 приема
в РФ недоступен
______
Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent - ScienceDirect
Синдром эпигастральной боли
ИПП: курс 4–8 недель

Н2-гистаминоблокаторы – вторая линия терапии при недоступности ИПП:
имеют меньшую эффективность
неблагоприятный фармакотерапевтический профиль
высокий риск развития тахифилаксии

Фамотидин (таблетки 20, 40 мг) – по инструкции – с 18 лет:
КР РФ (ГЭРБ 2025): с 3 лет в дозе 1 мг/кг/сут, курс 4-8 недель
ESPGHAN: 1 мг/кг/день, max 40 мг/сут
AAP: с 1 года 1 мг/кг/день, разделенные на 2 дозы

Рефрактерное течение:
антидепрессанты (по КР РФ – после консультации детского психиатра)
Амитриптилин: таб 25 мг, с 6 лет (при ФД – вне инструкции) – начинать с 0,2 мг/кг/сут и медленно титровать до 0,5 мг/кг/сут
возможно использование СИОЗС
Дозировки и порядок терапии ИПП

Перейти к G1 - Заболевания пищевода

Перейти к G2 - Функциональные расстройства питания у детей (FPFD)