Диагностика и поиск причины боли в груди
Основные причины
-
Костно-мышечные (46%)- Костохондрит
- Синдром Титце
- Миалгии
- Деформации грудной клетки
- Травма грудной клетки
- Синдром скользящего ребра
- Синдром прекардиального ущемления (catch syndrome)
-
Психогенные (20%)- Панические атаки
- Депрессия
-
Пульмонологические (19%)- Пневмония
- Плеврит
- Астма
- Пневмоторакс
- Тромбоэмболия легочной артерии (у подростков с факторами риска)
-
Гастроэзофагеальные (10%)- ГЭРБ
- Эзофагит
- Инородное тело
- Функциональная диспепсия
-
Кардиальные (менее 2%)- Миокардит
- Перикардит
- Кардиомиопатия
- Врожденные пороки развития сердца
- Аритмии (наджелудочковые тахикардии, синдром WPW)
-
Кожные (менее 3%)- Опоясывающий лишай
- Фурункулы
_________
Pediatric Chest Pain , G. Barbut, J. P. Needleman (2020) Pediatrics in Review. – Vol. 41, № 10. – P. 469-480. – DOI: 10.1542/pir.2019-0069.
Alsabri M et al. Chest pain in pediatric patients in the emergency department- Presentation, risk factors and outcomes-A systematic review and meta-analysis.(2024). doi: 10.1371/journal.pone.0294461.
Geggel R.L., Endom E.E. (2024) Nontraumatic chest pain in children and adolescents: Approach and initial management // UpToDate.
Pediatric Chest Pain , G. Barbut, J. P. Needleman (2020) Pediatrics in Review. – Vol. 41, № 10. – P. 469-480. – DOI: 10.1542/pir.2019-0069.
Alsabri M et al. Chest pain in pediatric patients in the emergency department- Presentation, risk factors and outcomes-A systematic review and meta-analysis.(2024). doi: 10.1371/journal.pone.0294461.
Geggel R.L., Endom E.E. (2024) Nontraumatic chest pain in children and adolescents: Approach and initial management // UpToDate.
_______
Pediatric Chest Pain , G. Barbut, J. P. Needleman (2020) Pediatrics in Review. – Vol. 41, № 10. – P. 469-480. – DOI: 10.1542/pir.2019-0069.
Alsabri M et al. Chest pain in pediatric patients in the emergency department- Presentation, risk factors and outcomes-A systematic review and meta-analysis.(2024). doi: 10.1371/journal.pone.0294461.
Geggel R.L., Endom E.E. (2024) Nontraumatic chest pain in children and adolescents: Approach and initial management // UpToDate.
Первичная оценка боли в груди
-
ВремяНачало:- внезапно
- постепенно
- впервые
- рецидивирующая
- секунды
- минуты
- часы
- единичные эпизоды
- ежедневно
- несколько раз в неделю
- учащение
- ослабление
-
Локализация и иррадиацияЛокализация:- загрудинная
- слева парастернально
- диффузная боль
- плечо
- рука
- шея
- спина
- челюсть
-
- колющая
- ноющая
- давящая
- жгучая
- «кинжальная»
- стягивающая
По шкале ВАШ:
от 1 до 10 баллов -
Провоцирующие факторыСвязь с физической нагрузкой:- только в покое
- только при нагрузке, проходит при её прекращении
- не связана
- боль усиливается при глубоком вдохе/кашле/чихании
- боль усиливается при наклонах, поворотах туловища, подъёме руки
- боль уменьшается/усиливается в положении лёжа/сидя/при наклоне вперёд
- боль после еды
- боль в положении лёжа после приёма пищи
- боль связана с отрыжкой/изжогой
-
Сопутствующие симптомы- одышка, чувство нехватки воздуха
- сердцебиения
- головокружение, потемнение в глазах, синкопе/пресинкопе
- кашель, свистящее дыхание, кровохарканье
- лихорадка, озноб, потливость, похудание
- тошнота, рвота, боль в животе
- тревога, паника, страх смерти
Подсказки анамнеза
_________
Fogliazza, F. et al. (2024).Approaches to Pediatric Chest Pain:A Narrative Review. *Journa Journa of Clinical Medicine*. DOI: 10.3390/jcm13226659
Pediatric Chest Pain , G. Barbut, J. P. Needleman (2020) Pediatrics in Review. – Vol. 41, № 10. – P. 469-480. – DOI: 10.1542/pir.2019-0069.
Geggel R.L., Endom E.E. (2024) Nontraumatic chest pain in children and adolescents: Approach and initial management // UpToDate
Fogliazza, F. et al. (2024).Approaches to Pediatric Chest Pain:A Narrative Review. *Journa Journa of Clinical Medicine*. DOI: 10.3390/jcm13226659
Pediatric Chest Pain , G. Barbut, J. P. Needleman (2020) Pediatrics in Review. – Vol. 41, № 10. – P. 469-480. – DOI: 10.1542/pir.2019-0069.
Geggel R.L., Endom E.E. (2024) Nontraumatic chest pain in children and adolescents: Approach and initial management // UpToDate
______
Fogliazza, F. et al. (2024).Approaches to Pediatric Chest Pain:A Narrative Review. *Journa Journa of Clinical Medicine*. DOI: 10.3390/jcm13226659
Pediatric Chest Pain , G. Barbut, J. P. Needleman (2020) Pediatrics in Review. – Vol. 41, № 10. – P. 469-480. – DOI: 10.1542/pir.2019-0069.
Geggel R.L., Endom E.E. (2024) Nontraumatic chest pain in children and adolescents: Approach and initial management // UpToDate
Физикальный осмотр
-
Общее состояние- вялость, заторможенность, спутанность → миокардит, аритмии
- признаки тревоги/паники; ребенок не доступен к контакту → психогенная причина боли в груди (паническая атака), ТЭЛА (крайне редко у детей), пневмоторакс
-
Жизненно важные показатели- ЧСС: тахикардия → аритмии, миокардит, реакция на боль, лихорадку
- АД: гипотония → шок, тяжелая сердечная недостаточность
- Сатурация: менее 95% → пневмония, пневмоторакс, пороки сердца
- ЧДД: тахипноэ → пневмоторакс, астма, пневмония
- Кожные покровыЦвет:
- бледность → анемия, болевой синдром, кардиогенный шок
- цианоз → пороки сердца, дыхательная недостаточность
- есть/нет
- холодный липкий пот → ишемия миокардита (у детей при аномалии отхождения левой коронарной артерии синдром Бланда-Уайта-Гарленда и после перенесенной болезни Кавасаки)
- везикулы по ходу ребер → опоясывающий лишай
-
Осмотр и пальпация грудной клетки- воронкообразная или килевидная деформация → костно-мышечные причины боли в груди
- втяжение уступчивых мест → пневмония, бронхит
- выбухание одной половины грудной клетки → пневмоторакс, плеврит
- гематомы/ссадины → травма грудной клетки
- локальная боль при пальпации ребер → костно-мышечные причины: костохондрит, синдром Титце, миалгия
- крепитация → травма грудной клетки, пневмоторакс
- Аускультация легких
- сухие/влажные/свистящие хрипы → астма, бронхит, пневмония
- ослабленное дыхание → пневмоторакс, плеврит, пневмония
- Аускультация сердца
- систолический шум, усиливающийся при вставании или пробы Вальсальвы → гипертрофическая кардиомиопатия
- шум трения перикарда → перикардит
-
Пальпация брюшной полости- боль при пальпации: есть/нет
- характер боли → ГЭРБ, эзофагит
Инструментальные и лабораторные исследования
Как правило анамнез и физикальный осмотр позволяют выделить детей низкого риска, которым не требуются инструментальные и лабораторные исследования.
- Сердечно-сосудистая система
- ЭКГ
- Эхокардиография – при сочетании: «красные флаги» в анамнезе + патологические изменения на ЭКГ / аускультативные аномалии
- Тропонин, Д-димер – при патологии на ЭКГ/ЭхоКГ
- Холтеровское мониторирование ЭКГ – при жалобах на боль в груди + сердцебиение, головокружение
-
РентгенографияПри подозрении на пневмонию, плеврит, пневмоторакс, пневмомедиастинуме, при деформации грудной клетки, при травме грудной клетки:- Rg органов грудной клетки в 2х проекциях
- КТ легких
-
УЗИ- УЗИ легких – при пневмотораксе
УЗИ легких с последующим Rg грудной клетки эффективно диагностирует пневмоторакс у детей с острой болью в груди (высокая чувствительность и специфичность)
______
Fogliazza, F., Cifaldi, M., Antoniol, G., Canducci, N., & Esposito, S. (2024). Approaches to Pediatric Chest Pain: A Narrative Review. *Journal of Clinical Medicine*. DOI: 10.3390/jcm13226659 -
Дополнительно- спирометрия – при наличии диагноза астма или подозрении на астму
- детский кардиолог – при подозрении на кардиальную причину боли в груди
Красные флаги
Диагностический алгоритм
