Острое иммуноопосредованное кожно-слизистое заболевание, характеризующееся появлением характерных поражений, похожих на «мишени».

Провоцирующие факторы:

• инфекции – 90% случаев (наиболее частые – ВПГ, Mycoplasma pneumoniae)
• лекарственные препараты (НПВП, антибиотики, антиконвульсанты)
• ЗНО
• аутоиммунные заболевания
• вакцинация
• аллергический контактный дерматит
• менструации

Если поражены слизистые оболочки полости рта + есть невозможность приема пищи и жидкости → госпитализация

Устранение причины:

• недостаточно данных, уменьшает ли устранение причины тяжесть и длительность заболевания
• но при наличии возможной причины, стоит ее устранить (в том числе отменить прием лекарственных препаратов, если это возможно)

МЭЭ, связанная с ВПГ, обычно проявляется через несколько дней после проявления симптомов ВПГ, когда противовирусное лечение уже может быть не показано.

Облегчение зуда и жжения:
Местная терапия (КР РФ, 2020):

• Метилпреднизолона ацепонат 0,1%, крем – 2 р/сут 7-10 дней
• Гидрокортизона бутират 0,1% – 2 р/сут 7-10 дней
• Бетаметазона дипропионат 0,05%, спрей – 2 р/сут 10-14 дней

📎Подробнее про тГКС

Антигистаминные 1 поколения – возможно применение для общего седативного эффекта при выраженном ночном зуде →
📎Антигистаминные препараты 1 поколения

Поражения полости рта → лечение аналогично лечению афтозного стоматита

Обезболивание:

• местные анестетики (Камистад, Калгель, Катеджель) – с осторожностью, п/показаны до 2х лет, старшим детям с обязательным контролем частоты нанесения
• диплен пленка стоматологическая с лидокаином и хлоргексидином
• раствор ОКИ (Кетопрофен) – полоскание
• Димедрол жидкий: 12,5 мг/5 мл; 5 мл прополоскать и сплюнуть (ампула 10мг/1,0мл + 3,0 мл физ.раствора)
• HybenX – жидкость для местного применения, содержит сульфированные фенольные соединения и серную кислоту (в РФ не доступен). Механизм действия: высушивание, денатурация и коагуляции микробной биопленочной матрицы, при однократном нанесении на язву значительно уменьшает боль.

Обволакивающее/успокаивающее действие:

• Гидроксид алюминия, гидроксид магния: 5–10 мл прополоскать и сплюнуть
• Суспензия симетикона (в комплексе с гидроксидом алюминия): 5–10 мл прополоскать
• Аттапульгит суспензия: 600–750 мг/15 мл; 5–10 мл сполоснуть и выплюнуть
• Сукральфат суспензия: 1г на 10,0 мл
• Полоскать физ.раствором или раствором соли ½ ч.л. на стакан воды

Дапсон (off label, по инструкции РФ с 18 лет) в стартовой дозе 0,5 мг/кг/сут.

• побочные эффекты: гемолиз, метгемоглобинемия, агранулоцитоз, периферическая моторная нейропатия
• перед началом приема Дапсона необходим лабораторный скрининг: ОАК с лейкоформулой, ферменты печени, определение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (при дефиците выше риск гемолиза)

Последующий скрининг на фоне приема препарата:

• UpToDate: 1 раз/нед течение первого месяца → каждые 2 недели в течение 8 недель → каждые 3-4 мес. Ферменты печени ежемесячно в течение первых 3 месяцев → каждые 3-4 мес.
• Инструкция РФ: клинические анализы крови в начале терапии еженедельно, через несколько месяцев – ежемесячно

Дополнительно к Дапсону: местно топические ГКС потентные и суперпотентные.

Другие лекарственные препараты при непереносимости Дапсона, тяжелом/рефрактерном течении:

• Сульфаниламиды
• Колхицин
• Системные ГКС
• Микофенолата мофетил
• Иммунобиологические препараты
• Тетрациклины
• Эритромицин

Медикаменты провоцируют большинство случаев ССД и ТЭН.

Чаще всего развитие заболевания обусловлено приемом следующих препаратов:

• препараты, содержащие сульфо-группу (например, сульфасалазин)
• другие антибиотики (аминопенициллины (ампициллин или амоксициллин), фторхинолоны, цефалоспорины)
• противосудорожные препараты (фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, вальпроевая кислота и ее производные, ламотриджин)
• нестероидные противовоспалительные препараты (пироксикам и мелоксикам)
• антиретровирусные препараты (невирапин)
• различные другие препараты (аллопуринол, хлормезанон)
• ингибиторы контрольных точек иммунного ответа

Причины вне связи с приемом лекарственных препаратов:

• инфекция (как правило, Mycoplasma pneumoniae)
• вакцинация
• реакция Трансплантат против хозяина

У детей с синдромом Стивенса-Джонсона наиболее вероятная причина – инфекции, большинство из них связаны с M. pneumoniae.

Иногда причина остается неизвестной.

Большинство случаев возникают через 4-28 дней после первоначального воздействия препарата, хотя сообщалось о случаях с отсроченным началом (6 месяцев) в ответ на Ламотриджин и с быстрым началом в ответ на Парацетамол и Пенициллин (3 дня)
_____
(Источник)

Тяжелая Т-клеточно-опосредованная реакция гиперчувствительности IV типа

• NK-клетки индуцируют апоптоз кератиноцитов через взаимодействие рецептора CD94/NKG2C с HLA-E (человеческий лейкоцитарный антиген E) на поверхности кератиноцитов
• NK-клетки, вероятно, – один из основных источников гранулизина – ключевого медиатора повреждения эпидермиса

АПК представляют антиген CD8+ цитотоксическим Т-лимфоцитам через главный комплекс гистосовместимости (MHC) и рецептор Т-клетки (TCR) → активация CD8+ → Т-лимфоциты запускают воспалительный каскад → выработка цитокинов и хемокинов и индукция апоптоза кератиноцитов через сигнальные пути Fas/Fas-лиганда (FasL) и TCR/HLA.

• Дополнительно лекарственно-активированные моноциты способны вызывать некроптоз кератиноцитов посредством взаимодействия аннексина A1 с рецептором формилпептида 1 (FPR1).
• Предполагается возможность наличия генетической предрасположенности к ССД/TЭН

Образование аутоантител класса IgG к компонентам гемидесмосом базальной мембраны.

Основные антигены:

• BP180 (BPAg2, коллаген XVII типа) – трансмембранный белок гемидесмосом, расположенный в зоне lamina lucida базальной мембраны
• BP230 (BPAg1) – внутриклеточный белок гемидесмосом, связанный с кератиновым цитоскелетом базальных кератиноцитов

Антитела связываются с белками дермоэпидермального соединения, что приводит к:

• активации комплемента
• миграции эозинофилов
• воспалению
• формированию субэпидермального пузыря

• напряженные пузыри на неизмененной, эритематозной или уртикарной коже
• высыпания с выраженным зудом
• пузыри возникают волнообразно
• содержимое пузырей серозное, иногда геморрагическое
• возможны уртикарные и экзематозные элементы

Типичная локализация:

• сгибательные поверхности конечностей
• подмышечные области
• паховые складки
• нижняя часть живота

У младенцев чаще поражаются:

• ладони
• подошвы
• лицо

Поражение слизистых:

• реже, чем при вульгарной пузырчатке
• обычно протекает легче

Общее состояние чаще не страдает.
Выраженные системные симптомы нехарактерны.

Диагноз буллезный пемфигоид устанавливается на основании:

• анамнестических данных
• физикального обследования: выявления пузырных высыпаний, эрозий на месте бывших пузырей
• биопсия кожи + иммунофлюоресцентная микроскопия

Биопсия материала из области свежесформированного (существующего не более 24 часов) пузыря.

Гистологически: субэпидермальная полость с поверхностным инфильтратом в дерме, состоящим из лимфоцитов, гистиоцитов и эозинофилов.

Прямая иммунофлюоресценция: линейное отложение IgG и/или C3 компонента комплемента в области базальной мембраны.

Феномен Никольского обычно отрицательный

• редкое аутоиммунное буллезное заболевание, характеризующееся образованием внутриэпидермальных пузырей вследствие акантолиза
• в основе заболевания – образование IgG-антител к десмосомальным белкам, обеспечивающим межклеточную адгезию кератиноцитов
• основные антигены: десмоглеин-3, десмоглеин-1

Теория компенсации десмоглеина:

Аутоантитела только к десмоглеину 3 → чаще вульгарная пузырчатка с преимущественным поражением слизистых оболочек.

• в коже функцию десмоглеина 3 частично компенсирует десмоглеин 1, поэтому кожные проявления могут быть минимальными
• в слизистых оболочках десмоглеина 1 мало, поэтому компенсации не происходит и формируются эрозии

Аутоантитела одновременно к десмоглеину 1 и 3 → слизисто-кожная форма вульгарной пузырчатки.

• при этом нарушается функция обоих белков, поэтому они уже не могут компенсировать друг друга
• в результате теряется межклеточная адгезия как в коже, так и в слизистых оболочках

_____
UpToDate

Манифестирует в виде болезненных эрозий в полости рта, могут быть единственным признаком болезни в течение недель или месяцев.

Впоследствии на неизмененной коже появляются большие вялые пузыри, чаще на лице, туловище, точках давления, в паху и подмышечных впадинах:

• пузыри вялые, существуют от нескольких часов до суток
• на слизистых оболочках пузыри быстро вскрываются → длительно незаживающие болезненные эрозии
• эрозии обычно ярко-розового цвета, с блестящей влажной поверхностью
• имеют тенденцию к периферическому росту
• характерны гиперсаливация и специфический запах изо рта
• некоторые пузыри на коже могут ссыхаться в корки

Возможна генерализация кожного процесса:

• формирование обширных очагов
• ухудшение общего состояния
• вторичное инфицирование
• развитие интоксикации

Положительный симптом / феномен Никольского → десквамация верхних слоев эпидермиса при небольшом надавливании или трении кожи, прилегающей к булле:

• в очагах поражения
• рядом с ними
• иногда на визуально неизмененной коже

Гистологическое исследование:

• внутриэпидермальный пузырь
• акантолиз
• потеря межклеточных связей кератиноцитов

При вульгарной пузырчатке → супрабазальное расщепление эпидермиса.
При листовидной пузырчатке → расщепление в поверхностных слоях эпидермиса.

Прямая иммунофлюоресценция:

• межклеточные отложения IgG
• межклеточные отложения C3

Типичная картина — «сетчатое» («fish-net») свечение эпидермиса

Серологическая диагностика:

• IgG к десмоглеину-1
• IgG к десмоглеину-3

Характерно поверхностное поражение кожи с образованием вялых пузырей, эрозий, шелушения и корок.
Пузыри очень хрупкие и быстро разрушаются → выявляются только эрозии и корки.

• слизистые оболочки обычно не поражаются
• чаще поражаются лицо, волосистая часть головы, грудь, верхняя часть спины, себорейные зоны
• эрозии поверхностные, покрыты корками и чешуйками
• возможны жжение, болезненность, умеренный зуд
• характерен положительный симптом Никольского
• при распространенном процессе возможно развитие эритродермии

Первые проявления могут напоминать:

• экзему
• себорейный дерматит
• импетиго
• эксфолиативную эритродермию

Гистологическое исследование:

• внутриэпидермальный пузырь
• акантолиз
• потеря межклеточных связей кератиноцитов

При вульгарной пузырчатке → супрабазальное расщепление эпидермиса.
При листовидной пузырчатке → расщепление в поверхностных слоях эпидермиса.

Прямая иммунофлюоресценция:

• межклеточные отложения IgG
• межклеточные отложения C3

Типичная картина — «сетчатое» («fish-net») свечение эпидермиса

Серологическая диагностика:

• IgG к десмоглеину-1
• IgG к десмоглеину-3