Диагностика
- анамнез, пищевой дневник
- диагностическая элиминационная диета с последующей провокацией – основной инструмент диагностики
- доступные лабораторные исследования для IgE-опосредованных реакций
Варианты лабораторных исследований
Выбор теста определяется его доступностью и противопоказаниями к прик-тестам
- Кожные прик-тестыПротивопоказания:
- тяжелая экзема или выраженный дермографизм
- анафилаксия в анамнезе
- обострение хронических заболеваний, острые инфекционные заболевания, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, в тч аритмии
- беременность
- ВИЧ
- прием антигистаминных или других препаратов, которые нельзя отменить (трициклические антидепрессанты, ряд антипсихотических препаратов) - могут повлиять на интерпретацию результата
- прием b-блокаторов - адреналин может не сработать при развитии анафилаксии
- Тест на специфические IgE-антитела, в т.ч молекулярная диагностика
- отрицательные тесты → IgE-опосредованная аллергия маловероятна
- обладают низкой специфичностью → часто гипердиагностика
- Тест активации базофиловОценка активации базофилов после их стимуляции аллергеном:
- более высокая специфичность и отрицательная прогностическая ценность, чем у кожных прик-тестов и специфических IgE
- ограничения: отсутствие крупных клинических испытаний, подтверждающих его эффективность+необходимость наличия специального лабораторного оборудования
- рутинно не проводится, рассмотреть в сомнительных случаях после проведения вышеуказанных тестов
Диагностическая элиминационная диета
-
Длительность- не-IgE опосредованные реакции – 2-4 недели
- IgE опосредованные реакции – 1-2 недели (т.к симптомы обычно купируются быстрее)
- при тяжелом атопическом дерматите – до 6-8 недель
Vandenplas, and oth.( (2024), An ESPGHAN Position Paper on the Diagnosis, Management, and Prevention of Cow's Milk Allergy. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 78: 386-413 -
- АБКМ у детей на исключительно ГВ встречается очень редко
- у 20% детей симптомы ректального кровотечения проходят спонтанно без диеты
- при элиминации коровьего молока из рациона матери при прожилках крови в стуле → оценка связи симптомов с коровьим молоком через 2-4 недели – пищевая провокация (см.молочная лестница). Нет симптомов на фоне провокации → вернуть молоко в рацион
Клинические рекомендации РФ «Пищевая аллергия», 2025
Исследование показало, что у детей с FPIAP, вызванным коровьим молоком, чаще развивается IgE-опосредованная аллергия на молоко. Предположение: слишком длительное исключение коровьего молока может способствовать развитию IgE-аллергии.
Выбор смеси для детей на ИВ
- Высокогидролизные смеси
- смесь первого выбора для диагностической элиминации и для лечения
- недостаточно данных о превосходстве сывороточных и казеиновых гидролизатов
- при тяжелой диарее длительностью >1 недели или выраженном дефиците веса можно временно использовать высокогидролизные безлактозные смеси на 2-4 недели (временная лактазная недостаточность на фоне измененной стенки кишечника). Продолжить на время безлактозную смесь в случаях: диарея купировалась не полностью; после провокации диарея вернулась
- Аминокислотные смесиПоказания:
- анафилаксия
- задержка физического развития
- тяжелые формы FPIES
- множественная тяжелая пищевая аллергия
- эозинофильный эзофагит при неэффективности диеты
- отсутствие эффекта от применения высокогидролизных смесей
ESPGHAN не рекомендует данный подход в связи с высокими экономическими расходами на аминокислотные смеси. - Другие варианты смесейГидролизованные рисовые смеси (в РФ нет) – как альтернатива высокогидролизованным смесям. Не содержат белков коровьего молока.
- производятся из гидролизованных белков риса + обогащение аминокислотами и карнитином
- как источник углеводов – полимеры глюкозы; не содержат лактозу
- более приятные на вкус по сравнению с гидролизатами коровьего молока
- в нативном рисе высокое содержание мышьяка, но оно ниже предельных значений ВОЗ в 10 раз
- выбирать только те смеси, на которых указан уровень содержания мышьяка
- нет данных об эффективности рисовых смесей для детей-неответчиков на высокогидролизованные смеси коровьего молока
- не проходили оценку на безопасность и питательную ценность, как гидролизаты на основе коровьего молока
- Соевые смеси
- не являются первым выбором
- могут быть рассмотрены для лечения по экономическим, культурным или вкусовым соображениям
- не рекомендованы детям <6 месяцев (риск перекрестной реакции на сою уменьшается с возрастом; содержание фитатов, алюминия и изофлавоноидов)
____
Vandenplas, Y. and oth. (2024), An ESPGHAN Position Paper on the Diagnosis, Management, and Prevention of Cow's Milk Allergy. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 78: 386-413
Нутритивные аспекты во время элиминационной диеты
-
Матерям на безмолочной диете- кальций 1 г/сут
- витамин D 600 МЕ/сут
-
Дети на высокогидролизованных/аминокислотных смесях- конечный рост у детей с АБКМ ниже, чем у здоровых сверстников → тщательный мониторинг роста
- добавки кальция детям старше 1 года или при снижении объема смеси менее 500 мл/сут: дети до подросткового возраста – 500 мг/сут; подростки – 1000 мг/сут
- следить за достаточным поступлением энергии, белка, витаминов группы A, D, B, кальция, железа, цинка, йода
- диетологическое консультирование
- прикорм вводится в те же сроки и на основании общих рекомендаций, что и здоровым детям, за исключением элиминации молочных продуктов
-
Требования к смесямБелок:- содержание белка в гидролизованных смесях должно быть 1,86–2,80 г/100 ккал
- для соевых смесей этот показатель выше (2,25–2,80 г/100 ккал), т.к. ниже биологическая ценность растительного белка
- требования к профилю незаменимых аминокислот: аминокислоты с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин и валин) должны составлять около 50% от их общей фракции
Углеводы:- лактоза важна как пребиотик и для вкусовой привлекательности → не исключать лактозу при отсутствии энтеропатии
Пищевой провокационный тест
- единственный надежный способ подтверждения аллергии
- не применяется при анафилаксии и высоких уровнях специфических IgE
- внесен в КР РФ от 2025 года
-
Типы тестовОткрытый тест:- родитель и врач знают, что вводится молоко
- в клинической практике более практичен, и обычно достаточен для подтверждения диагноза
- ни пациент, ни врач не знают, где молоко, а где плацебо
- золотой стандарт, процесс трудоемкий
- рекомендован в спорных диагностических случаях, при оценке субъективных симптомов (например, боли в животе) или в научных исследованиях
-
Протокол проведения- начальная доза – 1 мл
- постепенное увеличение: дозу ступенчато увеличивают каждые 30 минут до достижения 100 мл
- наблюдение: после приема максимальной дозы за ребенком наблюдают в клинике не менее 2 часов
- домашний этап (исключение отсроченных реакций): если в клинике реакции не было, тест продолжается дома: ребенок должен получать не менее 200 мл молока ежедневно в течение 2 недель. Родители должны документировать любые реакции.
-
Место проведения- При IgE-опосредованной АБКМ всегда под наблюдением лечащего врача
- В стационаре при аллергических реакциях немедленного типа в анамнезе, непредсказуемых реакциях, тяжелой атопической экземе, при которой трудно точно оценить реакцию
- При не-IgE опосредованной АБКМ возможно проведение в домашних условиях, но под дистанционным контролем врача
Алгоритм диагностики
Эндоскопическое исследование
Не рекомендуется из-за недостаточной специфичности гистологических данных при АБКМ